Приложение N 6. Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм пенсии (Форма)

1. _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства _____________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке)

номер телефона _______________________,

адрес электронной почты _______________________

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,

наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

с 1 _______________ согласно пункту 22 Правил выплаты пенсий, осуществления

(месяц, год)

контроля за их выплатой, проведения проверок документов, необходимых для их

выплаты, начисления за текущий месяц сумм пенсии в случае назначения пенсии

другого вида либо в случае назначения другой пенсии в соответствии с

законодательством Российской Федерации, определения излишне выплаченных

сумм пенсии, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 885н (сделать отметку в

соответствующем квадрате):