Приложение N 10. Заявление о выплате накопительной пенсии (Форма)

1. _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ______________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства _____________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке)

номер телефона _______________________,

адрес электронной почты _______________________

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,

наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________;

3. Прошу выплачивать накопительную пенсию в связи с прекращением

деятельности негосударственного пенсионного фонда _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование)

6. Я предупрежден(а):

1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и

размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение

(продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не

позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих

обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального

закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15 декабря

2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном

обеспечении в Российской Федерации"), части 1 - 5 статьи 15 Федерального

закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии";

2) о доставке накопительной пенсии одновременно со страховой пенсией и

через организацию, доставляющую указанную пенсию, в случае получения

страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях"

(часть 15 статьи 9 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О

накопительной пенсии");

3) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)

выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я не подлежу

обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,

влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или

прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная

социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 121 Федерального

закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");

4) о необходимости по истечении 12 месяцев с месяца подачи настоящего

заявления и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке

выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное

жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г.

N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на

постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", либо

составления (представления) ранее составленного (представленного)

документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о

личной явке гражданина (его законного представителя) направить в орган,

осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской

Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых,

выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным

органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично явиться в

дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской

Федерации, или в Пенсионный фонд Российской Федерации, или орган,

осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской

Федерации;

5) о необходимости в случае выбора законным представителем гражданина

доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации

указывать номинальный счет;

6) о невозможности доставки пенсии через организацию, с которой

органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, не заключен договор,

предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона "О страховых

пенсиях", и необходимости представления нового заявления о доставке пенсии

в случае получения уведомления об указанном обстоятельстве.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду

Российской Федерации ущерб.

7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

__________________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя)