|
Блок 2
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению
|
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
____________________________________________________________________,
(наименование заявления)
|
|
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________,
|
|
выплатное дело N _________________________,
|
|
регистрационный номер заявления ______________________________,
|
|
дата приема заявления _________________________,
|
|
дополнительно представлены
|
___________________________________________
|
|
|
(способ подачи документов)
|
|
документы:
|
|
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Документы возвращены гражданину (его представителю):
|
|
дата возврата
|
подпись гражданина (его представителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Принят последний документ из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на гражданина, необходимый для назначения пенсии
|
|
|
_____________________________________________________________________.
(вид пенсии)
|
|
|
|
Дата подачи документов
|
Дата приема документов территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
|
Должностное лицо
|
|
|
подпись
|
расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
Подпись гражданина (представителя)
|
Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|
Способ направления
|
Дата направления
|
Должностное лицо
|
|
подпись
|
расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|