Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги по осуществлению государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности предоставления гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда работникам организаций, входящих в группы компаний (корпорации, холдинги и иные объединения юридических лиц), имеющих филиалы, представительства и (или) дочерние общества, действующие на постоянной основе на территории нескольких субъектов Российской Федерации (Форма)

Заявление

о предоставлении государственной услуги

по осуществлению государственной экспертизы

условий труда в целях оценки правильности предоставления

гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными

условиями труда работникам организаций, входящих в группы

компаний (корпорации, холдинги и иные объединения юридических

лиц), имеющих филиалы, представительства и (или) дочерние

общества, действующие на постоянной основе на территории

нескольких субъектов Российской Федерации

Наименование (организационно-правовая форма, ИНН) заявителя -

работодателя, объединения работодателей, профессионального союза, их

объединения, иных уполномоченных работниками представительных органов - их

руководителей (заместителей руководителей): _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - работника: ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование цели проведения государственной экспертизы условий труда -

оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций

за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)

Индивидуальные номера рабочих мест, наименования профессий (должностей)

занятых на них работников, наименование структурного подразделения

работодателя (при наличии), в котором находятся эти рабочие места и в

отношении которых предоставляется государственная услуга (если заявителем

является работник, то указываются сведения о рабочем месте, на котором

занят работник ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование необходимости предоставления государственной услуги с

указанием доводов заявителя, на основании которых он не согласен с порядком

предоставления и (или) размерами гарантий и компенсаций за работу с

вредными и (или) опасными условиями труда на рабочих местах: ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о ранее предоставленных государственных услугах (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес заявителя: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер контактного телефона заявителя (при наличии): ___________________

Адрес электронной почты (при наличии) заявителя: ______________________

Приложение к заявлению: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________