Приложение N 4. Акт о результатах проведения периодической проверки на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и (или) специальных средств, частных охранников и работников юридических лиц с особыми уставными задачами (Рекомендуемый образец)

АКТ N ____

о результатах проведения периодической проверки

на пригодность к действиям в условиях, связанных

с применением огнестрельного оружия и (или) специальных

средств, частных охранников и работников юридических

лиц с особыми уставными задачами

В соответствии с законодательством Российской Федерации комиссией по

периодическим проверкам ___________________________________________________

(наименование территориального органа

___________________________________________________________________________

Росгвардии, должность, специальное звание, инициалы и фамилия члена

комиссии, проводившего периодическую проверку)

на базе территориального органа Росгвардии или образовательной организации

__________________________________________________________________________:

(указывается полное наименование)

1. Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных

с применением огнестрельного оружия и (или) специальных средств:

2. Частный охранник или работник ______________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование ЧОО или

юридического лица)

не прибыл для прохождения периодической проверки; отказался проходить

периодическую проверку; отстранен от прохождения периодической проверки в

связи с нарушением техники безопасности (нужное подчеркнуть).

3. По результатам проведения периодической проверки частный охранник

или работник: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование ЧОО или

юридического лица)

3.1. Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением

огнестрельного оружия и (или) специальных средств.

3.2. Признан не прошедшим периодическую проверку на пригодность к

действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и (или)

специальных средств, в связи с чем он подлежит повторной проверке.

Уведомление о необходимости прохождения повторной проверки получил:

3.3. Признан непригодным к действиям в условиях, связанных с

применением огнестрельного оружия и (или) специальных средств.