Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии в связи с технической ошибкой (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по регулированию алкогольного рынка

государственной услуги по лицензированию

производства и оборота этилового

спирта, алкогольной (за исключением

розничной продажи) и спиртосодержащей

продукции, лицензированию производства,

хранения, поставок и розничной

продажи винодельческой продукции,

произведенной сельскохозяйственными

товаропроизводителями (организациями,

индивидуальными предпринимателями,

крестьянскими (фермерскими) хозяйствами),

признаваемыми таковыми в соответствии

с Федеральным законом "О развитии

сельского хозяйства", утвержденному

приказом Росалкогольрегулирования

от 12 августа 2019 г. N 199

См. данную форму в MS-Word.

Форма

(дата номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии в связи с технической ошибкой

Заявитель: ____________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии)

с указанием организационно-правовой формы заявителя

или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы

крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального

предпринимателя)

ОГРН (ОГРНИП) _________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на

учет заявителя ____________________________________________________________

Место нахождения заявителя/место жительства заявителя _________________

Телефон заявителя _____________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя <70> ________________________________

Просит переоформить лицензию __________________________________________

(серия, регистрационный номер,

дата выдачи лицензии)

на осуществление ______________________________________________________

(вид деятельности, указанный в лицензии)

В связи с _____________________________________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель ___________ _____________________________ МП (при наличии)

(подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

--------------------------------

<70> В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.

Приложение N 3а. Заявление о переоформлении лицензии на перевозки этилового спирта (в том числе денатурата)/нефасованной спиртосодержащей пищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции/нефасованной спиртосодержащей непищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции (Форма) Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией (в отношении юридических лиц) (Форма)