Приложение N 3. Заявление членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по предоставлению

статуса вынужденного переселенца

и продлению срока его действия

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

			Руководителю (начальнику) территориального органа МВД России на региональном уровне



			Фамилия (при наличии) <1>
			Имя (при наличии)
			Отчество (при наличии)
			Дата рождения
			проживающего(ей) по адресу:

			(адрес по месту жительства/преимущественного проживания)
			Документ, удостоверяющий личность


			(серия, номер, кем и когда выдан)
			Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных

Согласен(на) на обработку моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей:
1.
	(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС (при наличии)
2.
	(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС (при наличии)
Доверяю
		(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность)
действовать от моего имени и имени моих несовершеннолетних детей при передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей в территориальный орган МВД России на региональном уровне.
Данное согласие действует с "__" ______ _____ г. по "__" ______ _____ г.

"__" ___________ ____ г.
				/		/
			(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии)		(подпись)

--------------------------------

<1> При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.

Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца (Форма) Приложение N 4. Журнал регистрации ходатайств о признании лица вынужденным переселенцем (Рекомендуемый образец)