Главная
Документы
Приложение N 1. Ходатайство о признании лица вынужденным переселенцем (Форма)

Приказ МВД России от 04.09.2019 N 602 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его...

Приложение N 1. Ходатайство о признании лица вынужденным переселенцем (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по предоставлению

статуса вынужденного переселенца

и продлению срока его действия

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

	Руководителю (начальнику) территориального органа МВД России на региональном уровне


	от
	Фамилия (при наличии) <1>
	Имя (при наличии)
	Отчество (при наличии)

ХОДАТАЙСТВО о признании лица вынужденным переселенцем <2>

Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного переселенца на территории Российской Федерации. О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть), сообщаю следующее:
1. Семейное положение		2. Состав семьи	чел.

N п/п	Фамилия (при наличии)	Имя (при наличии)	Отчество (при наличии)	Степень родства <3>	Дата рождения	Национальность	Гражданство <4>		Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), свидетельство о рождении
							указать государство	когда и где получил

--------------------------------

<1> При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии

имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени

одновременно не допускается.

<2> Ходатайство заполняется на русском языке, печатными буквами

чернилами черного или синего цвета, без исправлений, помарок и

неофициальных сокращений.

<3> Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему

ходатайство.

<4> При наличии гражданства нескольких государств - указывается каждое

из них.

3. Дата прибытия "__" ______________ г.

4. Откуда (государство/субъект Российской Федерации) Вы и члены Вашей семьи

прибыли/намерены прибыть (ненужное зачеркнуть) на территорию Российской

Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов

Российской Федерации) укажите это _________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Адрес прежнего постоянного места жительства ____________________________

___________________________________________________________________________

6. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться (ненужное зачеркнуть)

проживать по прежнему месту жительства, укажите причину ___________________

___________________________________________________________________________

7. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное зачеркнуть) по

указанному в пункте 5 адресу ___ (да/нет). Если "нет", укажите, кто

из членов семьи и по какому иному адресу проживал/проживает _______________

___________________________________________________________________________

8. Все ли члены семьи сняты с регистрационного учета по месту жительства,

указанному в пунктах 5 и 7. Если "нет", укажите, кто из членов семьи не

снят с регистрационного учета и в связи с чем _____________________________

___________________________________________________________________________

9. Осталось ли жилое помещение по прежнему месту жительства, находящееся в

собственности одного из членов Вашей семьи ____ (да/нет). Если "да",

укажите, какое это жилье и на кого оно оформлено __________________________

___________________________________________________________________________

10. Место предполагаемого поселения:

10.1. Субъект _____________________________________________________________

10.2. Район _______________________________________________________________

10.3. Населенный пункт ____________________________________________________

11. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации ______________

(да/нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их проживания _____

___________________________________________________________________________

12. По прибытии проживаю временно/постоянно (ненужное зачеркнуть) по адресу

(с указанием телефона) ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(центр временного размещения, гостиница, общежитие, частный

сектор и прочее)

13. По прибытию факты совершенного в отношении Вас или членов Вашей

семьи насилия или преследования в иных формах либо факты реальной опасности

подвергнуться преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в

статье 1 Закона Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4530-1 "О

вынужденных переселенцах". К ходатайству Вы можете приложить любые

имеющиеся документы, подтверждающие это ___________________________________

___________________________________________________________________________

14. Связан ли Ваш переезд или членов Вашей семьи в Российскую Федерацию (из

другого субъекта Российской Федерации) с переводом по работе/службе, с

приглашением на работу ____ (да/нет). Если "да", поясните _________________

___________________________________________________________________________

15. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о признании

вынужденным переселенцем ____ (да/нет). Если "да", укажите, кто и в какой

территориальный орган МВД России на региональном уровне на территории

Российской Федерации, какое было принято решение __________________________

___________________________________________________________________________

16. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус вынужденного

переселенца ____ (да/нет). Если "да", укажите, в отношении кого, когда и

сохраняется ли статус в настоящее время ___________________________________

___________________________________________________________________________

17. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус переселенца в

соответствии с Соглашением о добровольном переселении в Российскую

Федерацию ____ (да/нет). Если "да", укажите, каким государственным органом,

когда и кому было выдано удостоверение о добровольном переселении _________

___________________________________________________________________________

18. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение финансовой или

иной помощи на территории другого государства) ___ (да/нет). Если "да",

поясните __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком ___________ (да/нет).

Если "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком _____

___________________________________________________________________________

20. Какими другими языками народов России владеете Вы или члены Вашей семьи

___________________________________________________________________________

21. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по призыву или

контракту, на службе в органах внутренних дел или безопасности в

государстве выбытия (да/нет). Если "да", поясните

___________________________________________________________________________

22. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности за

совершение тяжкого преступления ______ (да/нет). Если "да", укажите, кто,

когда, по приговору какого суда и на какой срок ___________________________

___________________________________________________________________________

23. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства ________ (да/нет).

Если "да", то укажите причины и условия возвращения _______________________

___________________________________________________________________________

24. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить ________

___________________________________________________________________________

Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленное

сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов,

послуживших основанием для признания вынужденным переселенцем, может

повлечь лишение статуса вынужденного переселенца <1>.

--------------------------------

<1> Пункт 3 статьи 9 Закона.

На обработку персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях

предоставления государственной услуги согласен.

"__" _________________ г.

Подписи заявителя и прибывших

(намеренных прибыть) с ним совершеннолетних членов семьи

(с указанием фамилии (при наличии)

и инициалов (при наличии)

Ходатайство поступило "__" ____________________ г.

Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне,

рассмотревшего ходатайство ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Принято решение по вопросу регистрации ходатайства ________________________

Дата принятия решения "__" ___________________ г.

Выдано (направлено) "__" ___________________ г. свидетельство о регистрации

ходатайства:

N ________________________ __________________________________

(кому выдано/направлено)


	(должность, фамилия и инициалы, подпись должностного лица территориального органа МВД России на региональном уровне)

Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне,

рассмотревшего вопрос о предоставлении статуса вынужденного переселенца

___________________________________________________________________________

Принято решение по вопросу предоставления статуса _________________________

___________________________________________________________________________

Дата принятия решения "__" _________________ г.

Выдано "__" ____________________ г. удостоверение вынужденного переселенца:

серия ________ N ___________________ _______________________________

(кому выдано)


	(должность, фамилия и инициалы, подпись должностного лица территориального органа МВД России на региональном уровне)

Выдача заявителю результата предоставления государственной услуги, в том числе выдача документов на бумажном носителе, подтверждающих содержание электронных документов, направленных в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг по результатам предоставления государственных и муниципальных услуг органами, предоставляющими государственные услуги, и органами, предоставляющими муниципальные услуги, а также выдача документов, включая составление на бумажном носителе и заверение выписок из информационных систем органов, предоставляющих государственные услуги, и органов, предоставляющих муниципальные услуги Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца (Форма)