Сведения о заявителе

1

Полное наименование лицензиата

2

Дата и номер лицензии

3

Телефон

4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5

Электронный адрес (при наличии)

в лице ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)

действующего на основании __________________

Прошу копию (копии) лицензии направить в форме электронного документа по

следующему адресу: ________________________________________________________

Прошу копию (копии) лицензии на бумажном носителе направить по следующему

адресу: ___________________________________________________________________

Получить лично ____________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"__" ______ 20__ г.

М.П. (при наличии)