Приказ Россельхознадзора от 12.08.2019 N 802 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности юридических лиц,...

Сведения о заявителе

1

Полное наименование лицензиата

2

Дата и номер лицензии

3

Телефон

4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5

Электронный адрес (при наличии)

в лице ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)

действующего на основании __________________________

Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по

следующему адресу: _______________________________________

Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке строгой

отчетности по следующему адресу: ________________________

Получить лично ____________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"__" ______ 20__ г.

М.П. (при наличии)

Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (Форма) Приложение N 5. Заявление о предоставлении копии(ий) лицензии (Форма)