Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие в __________________________________ по тяжелой атлетике

(наименование соревнований)

от ________________________________________________________________

(субъект РФ)

N п/п	Фамилия спортсмена	Имя спортсмена	Отчество спортсмена	Дата рождения (число, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Город	Спортивная организация	Весовая категория	Заявленный результат в сумме двоеборья	Ф.И.О. тренера (полностью)	Виза врача и печать

Всего допущено: ____ чел. Врач ФСД _________ (_______________)

(подпись)

Руководитель региональной

спортивной федерации _________ (_______________)

(подпись)

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта _________ (_______________)

(подпись)

"__" _______ 2022 г. М.П.