Приложение N 5. Учетная карточка на осужденного, на которого возложена обязанность пройти лечение от наркомании и медицинскую и (или) социальную реабилитацию в соответствии со статьей 72.1 Уголовного кодекса Российской Федерации (Рекомендуемый образец)

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N ____

на осужденного, на которого возложена обязанность

пройти лечение от наркомании и медицинскую

и (или) социальную реабилитацию в соответствии

со статьей 72.1 Уголовного кодекса Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения ______________________, адрес регистрации по месту жительства

(по месту пребывания) _____________________________________________________

___________________________________ телефон _______________________________

осужден: "__" ____________ 20__ г. ________________________________________

(наименование суда)

по статье ______ Уголовного кодекса Российской Федерации к наказанию в виде

___________________________________________________________________________

(указать вид и срок наказания по приговору (определению, постановлению)

__________________________________________________________________________,

суда, размер штрафа, с рассрочкой или без рассрочки выплаты штрафа)

в соответствии со статьей 72.1 Уголовного кодекса Российской Федерации

возложена обязанность пройти лечение от наркомании и медицинскую и (или)

социальную реабилитацию (ненужное зачеркнуть).

Ранее судим ______________________________________________________________,

(дата приговора (определения, постановления) суда,

___________________________________________________________________________

статья Уголовного кодекса Российской Федерации, срок и вид наказания)

Поставлен на учет "__" ___________ 20__ г.

Медицинская организация, в которой осужденный проходит лечение от

наркомании ________________________________________________________________

(наименование, адрес, телефон)

Начало лечения от наркомании "__" _________ 20__ г.

Завершение лечения от наркомании "__" _________ 20__ г.

Медицинская организация, в которой осужденный проходит медицинскую

реабилитацию ______________________________________________________________

(наименование, адрес, телефон)

Начало медицинской реабилитации "__" _________ 20__ г.

Завершение медицинской реабилитации "__" _________ 20__ г.

Организация, в которой осужденный проходит социальную реабилитацию

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес, телефон)

Начало прохождения социальной реабилитации "__" _________ 20__ г.

Завершение прохождения социальной реабилитации "__" _________ 20__ г.