ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

Уголовно-исполнительной инспекции _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа ФСИН России)

на N ____ от "__" ____________ 20__ г. сообщаем, что осужденный

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

___________________________________________________________________________

(сведения о прохождении медицинской реабилитации)

Главный врач

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

М.П. ___________ ___________________________ телефон __________________

(подпись) (инициалы, фамилия)