ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

Уголовно-исполнительной инспекции _________________________________________

(наименование

___________________________________________________________________________

территориального органа ФСИН России)

на N ____ от "__" ___________ 20__ г. сообщаем, что осужденный

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

___________________________________________________________________________

(сведения о прохождении социальной реабилитации)

Руководитель организации

___________________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей социальную реабилитацию

больных наркоманией)

М.П. ___________ ___________________________ телефон __________________

(подпись) (инициалы, фамилия)