Приложение 2. Карта регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной (Приложение к Инструкции по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза, вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М, утвержденной приказом Минздрава России от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации)

Учреждение, приславшее карту регистрации

________________________________________

(название, адрес)

________________________________________

КАРТА

регистрации больного с осложнением

после иммунизации туберкулезной вакциной

2. Дата рождения __.__.____

3. Пол М Ж

4. Вид поселения: город, село

5. Адрес: область/район/город _____________________________________________

нас. пункт ____________________________ улица _____________________________

дом/корп. __________ кв. __________

6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный

Школьник: до 15 лет

Подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид

Место обучения/работы __________________________________________________

7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II __.__.____

8. Тип вакцины: ┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐

БЦЖ │ │ БЦЖ-М │ │ Серия │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┐

Номер │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┘

Число лиц, привитых данной серией _____________

9. Срок годности __.__.____

10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее ________________

11. Условия хранения ______________________________________________________

12. Где проводили прививку: роддом, род. отделение больницы, поликлиника,

школа, детсад, тубкабинет, ПТД, прочее ____________________________________

13. Осмотрен перед прививкой: врачом, мед. сестрой, прочее ________________

Температура перед вакцинацией __._

14. Индивидуальные особенности ребенка на момент проведения прививки.

При вакцинации: Недоношенность 2 - 4 ст. (при массе тела при рождении менее

2500 г),

Острые заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно-септические

заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой

формы, тяжелые поражения нервном системы с выраженной неврологической

симптоматикой, генерализованные кожные поражения, прочее ________________),

Иммунодефицитное состояние (первичное), новообразования злокачественные,

Лучевая терапия/иммунодепрессанты,

Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье,

ВИЧ-инфекции матери.

При ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевания

_________________________,

Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и

новообразования _____________________,

Лучевая терапия/иммунодепрессанты.

Больные туберкулезом/лица, перенесшие туберкулез/инфицированные

микобактериями.

Положительная/сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л,

Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Перенесенные заболевания от момента вакцинации до момента выявления

осложнения:

Хронические: аллергические, желудочно-кишечные, ЛОР, бронхолегочные,

кожные, прочее ____________________________________________________________

инфекционные (малярия, прочее) ___________________________________________

Острые: грипп, ОРЗ, детские инфекции, травмы, психологические стрессы,

прочее ____________________________________________________________________

16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет

17. Дата обращения __.__._____

18. Куда обратился: поликлиника по месту жит., общесоматический стационар,

учреждение ПТС, прочее ____________________________________________________

19. Жалобы: _______________________________________________________________

20. Принятые меры: направлен в ПТД на обследование, назначено амбул.

лечение, направлен на госпитализацию, прочее ______________________________

21. Результаты дообследования:

изменения на месте прививки _______________________________________________

(динамика пробы МАНТУ 2 ТЕ)

анализ крови ______________________________________________________________

анализ мочи _______________________________________________________________

рентгенограмма ____________________________________________________________

БК в пунктате _____________________________________________________________

цитол./гистол. анализ _____________________________________________________

прочее ____________________________________________________________________

22. Дата взятия на учет как осложнение БЦЖ __.__.____

23. Диагноз: (локализация, размер) ________________________________________

Наличие свища: нет, да (размер) ___________________________________________

24. Назначенное лечение: __________________________________________________

Хирургическое вмешательство: да, нет

25. Причины осложненного течения поствакцинального периода:

___________________________________________________________________________

26. Подписи: Дата расследования

__.__.____

Медицинская сестра, проводившая прививку

Участковый педиатр детской поликлиники

Детский фтизиатр

Главный эпидемиолог области

Следующие пункты заполняет эксперт Республиканского центра осложнений при

НИИ фтизиопульмонологии.

27. Причина осложнения по мнению эксперта:

нарушение техники вакцинации;

нарушение правил отбора на вакцинацию;

интеркуррентные заболевания в момент формирования иммунитета;

некачественная вакцина;

причины не определены.

28. Экспертная оценка проведенного расследования: качественно,

удовлетворительно, некачественно

Примечание: _______________________________________________________________