Приложение 1. Акт расследования побочного проявления после иммунизации

Приложение 1

АКТ

расследования побочного проявления после иммунизации

Ф.И.О. __________________________________ Препарат ________________________

--------

Год рождения, месяц, число Диагноз

Пол: __ М, __ Ж

Возраст при развитии ПППИ (для детей): __ лет ____ месяцев _____ дней

Место работы (детское учреждение)

___________________________________________________________________________

Домашний адрес

___________________________________________________________________________

ФИО сообщающего лица:

Учреждение/должность/адрес:

Телефон и e-mail:

Дата уведомления: