Таблица 8. Противопоказания к иммунизации при наличии у пациента анафилактических реакций к определенным компонентам вакцины

Общие принципы вакцинации детей с аллергией

1. Сочетанное введение всех вакцин.

2. Плановая вакцинация проводится при стихании обострения и/или наступлении ремиссии (в том числе медикаментозной).

3. Медикаментозная терапия:

- при легких формах заболевания не назначается;

- при среднетяжелых и тяжелых формах: если ребенок получает лечение планово, то сохраняется базисная, противорецидивная терапия, дозы и схемы введения препаратов не меняют; если плановая терапия не проводится, назначают противорецидивный курс;

- при сохраняющихся остаточных проявлениях атопического дерматита возможно назначение антигистаминных средств 2 - 3 поколения в день вакцинации и на период разгара вакцинального процесса (3 дня после введения неживых вакцин, по 14 день при введении живых вакцин);

- при бронхиальной астме: базисная ингаляционная терапия (при гормональной ингаляционной терапии все вакцины можно вводить вне зависимости от дозы гормонов, так как ингаляционная терапия, так же как наружная при кожных проявлениях атопии, не является иммуносупрессивной). Важным моментом является стабильность дозы не менее 2 мес. как свидетельство стабильности процесса. Плановую вакцинацию не целесообразно проводить в момент изменения схемы и дозы препаратов. Противоаллергические средства не назначают, исключением являются препараты 3 поколения;

- детей с острыми аллергическими заболеваниями и реакциями (крапивница, отек Квинке, шок и др.) прививают с применением противоаллергических препаратов со дня прививки и на 4 - 14 дней после нее (в зависимости от вакцины - инактивированная или живая). Дополнительно за 30 минут до вакцинации можно ввести парентерально (особенно у пациентов с анафилактическим шоком в анамнезе) преднизолон 1 мг/кг веса.

4. Гипоаллергенный быт и диета (не вводить новые прикормы за 2 - 3 дня до и после прививки).

5. Интервал между вакцинацией и СИТ терапией - 2 недели. Кожные пробы с инфекционными и неинфекционными аллергенами могут быть проведены за 1 - 1,5 недели до или через 1 месяц после иммунизации.

6. Детей с сезонной аллергией не прививают в момент цветения значимых растений.

7. При неблагоприятной эпидемической ситуации прививки проводят при отсутствии ремиссии, в том числе при бронхиальной астме - сразу после приступа, на фоне активной терапии; вакцинация имеет преимущества перед введением иммуноглобулина (белкового препарата), так как его введение может вызвать серьезные осложнения основного заболевания.

8. Детям с аллергическими заболеваниями, прежде всего с бронхиальной астмой, в любом возрасте проводят прививки против пневмококка.

Кардиопатии

Детей с врожденными пороками сердца и аритмией прививают по достижении минимума гемодинамических нарушений, на фоне приема кардиологических препаратов в соответствии с национальным календарем прививок, обязательно в любом возрасте профилактика пневмококковой инфекции, если не проводилась ранее.

Болезни соединительной ткани

1. Детям ранее привитым (до установления диагноза) для решения вопроса о вакцинации целесообразно определение титров антител и, при наличии защитных титров, прививки могут быть отложены. Контроль титров антител проводят 1 раз в год.

2. Если вакцинация необходима, все неживые вакцины могут применяться вне зависимости от проводимой терапии, особенно рекомендуется вакцинация против гриппа (ежегодно), против пневмококковой, гемофильной, менингококковой инфекций и гепатита B.

3. Всем пациентам до старта терапии экулизумабом показана вакцинация против менингококковой инфекции на фоне стабильного состояния. Прививают против серогрупп A, C, W135, Y, а при доступности и против менингококка группы B одновременно. За 2 недели до начала терапии проводят 2-кратное введение конъюгированной менингококковой 4-х валентной вакцины детям с 9 мес. и взрослым, с последующими ревакцинациями каждые 5 лет. Пациентам, привитым более 2 лет назад одной дозой полисахаридной двух- или четырехвалентной менингококковой вакцины или более 5 лет назад одной дозой конъюгированной четырехвалентной менингококковой вакцины, назначается 1 доза конъюгированной четырехвалентной менингококковой вакцины с последующими ревакцинациями 1 раз в пять лет. Если препарат назначен до проведения прививок, применяют профилактический курс антибиотиков с момента начала терапии и еще 2 недели после прививки.

4. Живые вакцины противопоказаны при применении иммуносупрессивных доз и назначении моноклональных антител. Назначение живых вакцин возможно за 4 недели и через 3 месяца после применения биологических (моноклональных) препаратов и снижения доз иммуносупрессивных препаратов. По особым показаниям введение живых вакцин возможно даже при продолжающейся терапии.

5. Лекарственные средства, вызывающие иммуносупрессию при применении в следующих дозах: глюкокортикоидов (по преднизолону) - 2 мг/кг/сутки, >= 20 мг в день более 2-х недель, метотрексат >= 15 мг/м²/неделю; циклоспорин >= 2,5 мг/кг/день, азатиоприн 1 - 3 мг/кг/день, циклофосфамид 0,5 - 2 мг кг/день, лефлуномид 0,25 - 0,5 мг/кг/день, 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг/день. Назначение биологических агентов: инфликсимаб (анти TNF-a), ритуксимаб (анти B-клеточный), адацепт (анти T-клеточный), тоцилизумаб (анти ИЛ-6), экулизумаб (подавляет активность комплимента).

Хронический гепатит. Больных хроническим гепатитом, в том числе, с начинающимся циррозом, прививают в стадии ремиссии или при активности аминотрансфераз не более, чем в 4 раза выше нормы. Вводят все необходимые по календарю и возрасту вакцины. Иммунизация этих больных иммунологически эффективна. С учетом повышенного риска инвазивных бактериальных инфекций данным пациентам показана вакцинация против менингококковой и пневмококковой инфекции с применением конъюгированных вакцин. В случае вирусной этиологии гепатита, пациента следует прививать против других вирусов, вызывающих поражение печени (вирусного гепатита A или B).

Болезни почек. Перенесенную инфекцию мочевых путей (ИМП) у ребенка без отягощающих факторов следует рассматривать как острое заболевание и прививать по окончании ИМП. Детей с рецидивирующими ИМП и пиелонефритом прививают в периоде ремиссии через 1 мес. при 3 нормальных анализах мочи, на фоне необходимой поддерживающей антибактериальной терапии.

Дети с хроническим гломерулонефритом вакцинируются по тем же принципам, что и группа пациентов с аутоиммунными процессами.

Муковисцидоз, хронические воспалительные болезни легких, бронхолегочная дисплазия. Иммунизацию проводят в полном объеме, в свободном от обострений периоде, в том числе на фоне длительной антибактериальной и иной (кроме высоких доз иммуносупрессивной) терапии, в любом возрасте прививают против гемофильной тип b и пневмококковой инфекции.

Проведение ингаляционной кортикостероидной терапии и введение анти-PC-вирусных антител для профилактики PC-вирусной инфекции не является противопоказанием к иммунизации.

Эндокринная патология.

Иммунизацию больных сахарным диабетом проводят при:

- удовлетворительном состоянии, показателе сахара крови натощак не выше 10 ммоль/л;

- минимальной ежедневной гликозурии (не выше 10 - 20 г сутки);

- нормальном диурезе и отсутствии кетоновых тел в моче;

- условии контроля за сахарным обменом в поствакцинальном периоде.

Адреногенитальный синдром. Заместительная терапия преднизолоном, а при сольтеряющей форме и дезоксикортикостерона ацетатом, которую эти больные получают всю жизнь, не индуцирует иммуносупрессию и не препятствует прививкам любыми вакцинами. При необходимости дозу стероидов повышают на 1/3 в поствакцинальном периоде.

Лиц с гипотиреозом, нарушениями полового развития и другими болезнями желез внутренней секреции при отсутствии признаков иммунодефицита прививают всеми вакцинами на фоне адекватной компенсации эндокринных функций.

Болезни свертывающей системы

Гемофилия не сопровождается дефектами иммунной системы. Опасность иммунизации при этом заболевании связана с возможностью кровотечения при инъекциях. Для уменьшения риска кровотечения вакцины рекомендуют вводить подкожно. Внутримышечное введение инактивированных вакцин больному гемофилией безопасно, если оно проводится вскоре после введения препаратов фактора свертываемости. Однако живые вакцины вводят не ранее чем через 6 недель после очередного введения препаратов фактора свертываемости, поскольку живой вирус может быть инактивирован антителами, содержащимися в некоторых из них.

При иммунизации больных, получающих терапию антикоагулянтами, применимы рекомендации, приведенные для больных гемофилией.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

Дети, в анамнезе которых есть указание на ИТП, могут быть привиты всеми инактивированными вакцинами (АКДС, АДС, АДС-М, ВГB, ПКВ, ППВ, Hib, ВГA, МКВ и другими неживыми вакцинами) после нормализации числа тромбоцитов (не менее 100 000 тромбоцитов). Иммунизацию живыми вакцинами против кори и краснухи следует проводить с осторожностью, учитывая возможность развития рецидива. Возможно назначение противовирусных, противовоспалительных и мембраностабилизирующих средств до и после прививки живой вакциной.