Приложение 2. Именная заявка

Приложение 2

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

На участие ___________________________________ по _________________________

(наименование соревнования) (дисциплина)

___________________________________________________________________________

(наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Спортивное звание	Группа инвалидности	Пенсионное удостоверение	N Справки ВТЭК	Соревновательный класс	Адрес постоянного места жительства и контактный телефон	Подпись, печать врача

Тренер команды ___________________/_______________________________________/

(подпись) (Фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: __________ Врач ___________/_________________/ М.П.

(подпись) (Фамилия, имя,

отчество)

Руководитель органа _________________/___________________________/ М.П.

исполнительной власти (подпись) (Фамилия, имя, отчество)

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта