Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие сборной команды ________________________________________________

(наименование спортивной команды)

в ______________________________________ проводимых в г. __________________

(наименование спортивных соревнований) (место проведения)

с "__" по "__" ____________ 20__ г.

(дата проведения)

N п/п	Фамилия, Имя (полностью без сокращений)	Дата рождения (число, месяц, год)	Спортивное звание/разряд	Штурмовая лестница	Полоса препятствий	Двоеборье	Установка и подъем по трехколенной лестнице	Пожарная эстафета 4 x 100 метров	Боевое развертывание	Виза и печать врача о допуске к соревнованиям
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Все заявленные участники прошли надлежащую подготовку и могут

участвовать в соревнованиях.

Руководитель организации ___________ _____________________

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ (подпись) (расшифровка подписи)

│ М.П. │ Представитель команды ______________ _____________________

организации (подпись) (расшифровка подписи)

└─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ Тренер _____________________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

По состоянию здоровья к соревнованиям допущено _____________

(цифрами)

человек. ___________ Врач _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

┌ ─ ─ ─┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐

Печать│ │ М.П. спорт.

│врача мед. учрежд.│

└ ─ ─ ─┘ └─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Примечание: (в графе 11 виза и печать врача проставляются напротив фамилии каждого участника).