Приложение N 2. Предварительная заявка

Приложение N 2

по спортивной дисциплине

"хоккей-следж" спорта лиц с ПОДА

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

Мероприятие:

Адрес: (кому направляется заявка)

Телефон:

факс:

E-mail:

субъект Российской Федерации

количество участников: __________________ человек

женщины: ___________

мужчины: ___________

количество сопровождающих: ____ человек

информация о размещении:

приезд: _____/___ 2019 - ____________ отъезд ___/_____2019

Общее количество человек: женщины:______ мужчины:___

Колясочники: женщины:____ мужчины: ____

Руководитель команды: (контактное лицо между оргкомитетом и субъектом Российской Федерации)

Ф.И.О. ________________________________

Адрес: ________________________________

телефон: ______________________________

факс: _________________________________

E-mail: ________________________________

Число, подпись, заполнившего заявку