Приложение N 1. Заявка на классификацию

Приложение N 1

по спортивной дисциплине

"хоккей-следж" спорта лиц с ПОДА

ЗАЯВКА НА КЛАССИФИКАЦИЮ

спортсменов, принимающих участие в ________________________________________

(наименование соревнования с указанием

спортивной дисциплины спорта лиц

с поражением ОДА)

___________________________________________________________________________

(сроки и место проведения спортивного соревнования)

N п/п	Субъект РФ	Ф.И.О. спортсмена	Дата рождения	Диагноз (код диагноза по МКБ)	Дата и время прибытия на место проведения соревнований

Руководитель (представитель) команды ____________________ _________________

(Фамилия, имя, (телефон

отчество) для контакта)

На классификации спортсмены должны представить паспорт гражданина

Российской Федерации и медицинские документы, подтверждающие диагноз

спортсмена (справка, выписка из амбулаторной карты, выписной эпикриз из

стационара, результаты исследований и пр.).