Сведения о представителе зарегистрированного лица

Сведения о представителе зарегистрированного лица:

Ф.И.О.: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

зарегистрированного лица)

Телефон: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего

личность)

Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица: _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об

организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного

представителя (доверенного лица)

Дата заполнения

Подпись зарегистрированного лица (его представителя)

"__" _______ ____ года