СВЕДЕНИЯ О ВЛАДЕЛЬЦЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или наименование юридического лица)

Документ, удостоверяющий личность (для физического лица)

(серия, номер, когда, кем выдан)

тел. ______________ Адрес электронной почты (при наличии) ________________

______________________/_______________________

подпись заявителя/фамилия и инициалы заявителя