Приложение N 13. СПРАВКА О ПРИЕМЕ НА ЭКСПЕРТИЗУ ДЕНЕЖНОГО БИЛЕТА (ПЛАТЕЖНОГО ДОКУМЕНТА), ВЫЗЫВАЮЩЕГО СОМНЕНИЕ В ЕГО ПОДЛИННОСТИ

Приложение N 13

к Инструкции ВЭБ СССР

от 31 марта 1989 г. N 7

п. 85)

____________________________________________

(наименование учреждения, организации)

СПРАВКА

О ПРИЕМЕ НА ЭКСПЕРТИЗУ ДЕНЕЖНОГО БИЛЕТА

(ПЛАТЕЖНОГО ДОКУМЕНТА), ВЫЗЫВАЮЩЕГО

СОМНЕНИЕ В ЕГО ПОДЛИННОСТИ

город ________________ "__" ___________ 19__ г.

Настоящая справка составлена _________________________________

(наименование учреждения,

____________ в том, что сего числа у гражданина / гражданки ______

организации)

__________________________________________________________________

(гражданство, фамилия, имя)

_________________________________________________________________,

(паспорт или заменяющий его документ, номер, серия)

выданный ______________________________________________, был изъят

(где, когда)

сомнительный денежный билет / платежный документ _________________

__________________________________________________________________

(наименование и достоинство)

__________________________________________________________________

(серия, номер, год выпуска, наименование банка,

__________________________________________________________________

клише лицевой и оборотной сторон

__________________________________________________________________

только для денежных билетов в долларах США)

гражданин / гражданка пересек(ла) границу СССР ___________________

__________________________________________________________________

(наименование пограничного пункта, дата пересечения

границы)

При установлении подлинности денежного билета / платежного

документа его сумма переводится учреждением банка

гражданину / гражданке ___________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя)

на текущий счет N ___________________________ в банк _____________

__________________________________________________________________

(наименование банка)

или по адресу ____________________________________________________

ПРИНЯЛ ___________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

ПЕЧАТЬ (ШТАМП)

УЧРЕЖДЕНИЯ БАНКА

(ОРГАНИЗАЦИИ)