Приложение N 1. Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения (Форма)

Заявление

о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской

организации на право проведения клинических исследований

лекарственных препаратов для медицинского применения

В Министерство здравоохранения Российской Федерации

1. От _____________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименования (при наличии),

организационно-правовая форма медицинской организации)

2. Место нахождения и места осуществления медицинской деятельности ________

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения и места осуществления медицинской

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной

почты медицинской организации)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации медицинской организации _______________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается ОГРН)

4. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

___________________________________________________________________________

(указывается ИНН)

Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения

клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского

применения в целях: <1>

а) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых

добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ;

б) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса

лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем

вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых

добровольцев ;

в) установления безопасности лекарственного препарата и его

эффективности для пациентов с определенным заболеванием, профилактической

эффективности иммунобиологических лекарственных препаратов для здоровых

добровольцев ;

г) изучения возможности расширения показаний для медицинского

применения и выявления ранее неизвестных побочных действий

зарегистрированных лекарственных препаратов .

Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

________________________ _________________________ ________________________

(наименование должности (подпись руководителя (Ф.И.О. руководителя

руководителя медицинской медицинской организации медицинской организации

организации или или уполномоченного или уполномоченного

уполномоченного им лица) им лица) им лица)

М.П.

Контактный телефон ______________________