Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке

Приложение N 5

к Методическим указаниям о порядке

назначения, проведения документальных

выездных проверок страхователей

по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев

на производстве и профессиональных

заболеваний и принятия мер

по их результатам

СПРАВКА

О ПРОВЕДЕННОЙ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКЕ

Мною (нами) ______________________________________________________

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

__________________________________________________________________

(наименование отделения (филиала отделения) Фонда)

__________________________________________________________________

с _______________ по _______________ г.

проведена выездная проверка ______________________________________

(наименование проверяемой

__________________________________________________________________

организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. физического лица)

по вопросам начисления, уплаты страховых взносов на обязательное

социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний и расходования этих средств.

Регистрационный номер страхователя ________ Код подчиненности ____

Наименование налогового органа ___________________________________

ИНН ___________________________ КПП ______________________________

Адрес ____________________________________________________________

за период с _______________ по _______________.

Подпись проверяющего(их)

___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

_____________________

(дата)