Приложение 2. Декларация о плате за негативное воздействие на окружающую среду (Форма)

ДЕКЛАРАЦИЯ

о плате за негативное воздействие на окружающую среду <*>

за 20 г.

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Стр.│ ┌─┐ ┌───┐ ┌─┐ │

│ 1 │Вид документа: первичный │ │ уточненный │ │ / │ │ (нужное отметить знаком V)│

│ │ └─┘ └───┘ └─┘ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2 │Декларация представляется: │

│ │в ____________________________________________________________________________│

│ │ (наименование территориального органа Федеральной службы │

│ │ по надзору в сфере природопользования) │

│ │ │

│ 3 │Организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование │

│ │ ___________________________________________│

│ │ │

│ 4 │Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) _________________________________________│

│ │индивидуального предпринимателя │

│ │ │

│ 5 │Адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя: │

│ │______________________________________________________________________________│

│ │ │

│ 6 │ Код города и номер контактного телефона: _________________________________│

│ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ 7 │ Идентификационный номер налогоплательщика │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ 8 │ Код причины постановки на учет │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │

│ 9 │Декларация │ │ │ │страницах с приложением подтверждающих │ │ │ │ листах │

│ │составлена на └─┴─┴─┘ документов или их копий на └─┴─┴─┘ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей Декларации, │

│ │подтверждаю: │

│ │ │

│ │Руководитель юридического лица │

│ │или лицо, уполномоченное │

│ │на осуществление действий │

│ │на составление декларации о плате │

│ │от имени юридического лица, │

│ │либо индивидуальный предприниматель │

│ 10 │ _________________________________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │____________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ (подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год│

│ 11 │Руководитель обособленного подразделения │

│ │организации (по доверенности) _________________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год│

│ 12 │Исполнитель __________________________________________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │____________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ (подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год│

│ │ │

│ 13 │Главный бухгалтер (при наличии) ______________________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │____________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ (подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год│

│ │ │

│ 14 │М.П. │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │заполняется должностным лицом территориального органа Федеральной службы по │

│ │надзору в сфере природопользования │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ 15 │Декларация представлена: │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год│

│ │уполномоченным ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬────┐ │

│ 16 │представителем │ │ по почте │ │ на │ │ │ страницах. │

│ │ └─┘ └─┘ └─┴────┘ │

│ │ (нужное отметить знаком X) Зарегистрирован за N _________ │

│ │ │

│ 17 │_____________________________________________________ ______________________│

│ │(фамилия, и.о. и должность должностного лица (подпись) │

│ │территориального органа Федеральной службы по надзору │

│ │в сфере природопользования) │

└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐

Страница N │ │ │

└─┴─┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐