Приложение N 2. Заявление о выдаче паспорта, заявление о выдаче паспорта, содержащего электронный носитель информации, несовершеннолетнему гражданину (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по оформлению

и выдаче паспортов гражданина

Российской Федерации,

удостоверяющих личность

гражданина Российской Федерации

за пределами территории

Российской Федерации,

содержащих электронный

носитель информации

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

место для фотографии

Дело N

00000046.wmz

Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

(полномочный орган, принявший заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ, НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ

1.

Фамилия <*>

Имя <*>

Отчество <*>

2.

Пол

00000047.wmz

Мужской

00000048.wmz

Женский

3. Дата рождения

4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

5.

Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены

в Приложении к заявлению на л.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Место изменения

6.

Адрес места жительства

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Дата регистрации

7.

Адрес

00000049.wmz

места пребывания

00000050.wmz

фактического проживания

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

8.

Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации,

или свидетельство о рождении (для граждан в возрасте до 14 лет)

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

9.

Получение паспорта:

00000051.wmz

первичное

00000052.wmz

в дополнение к действующему

00000053.wmz

взамен действующего(-их)

00000054.wmz

взамен утраченного

00000055.wmz

взамен использованного/испорченного

10.

Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:

00000056.wmz

Да

00000057.wmz

Нет

Серия

Номер

Дата выдачи

Будет представлен для аннулирования

00000058.wmz

Да

00000059.wmz

Нет

Орган, выдавший документ

Укажите, если утрачен

00000060.wmz

Утрачен

Серия

Номер

Дата выдачи

Будет представлен для аннулирования

00000061.wmz

Да

00000062.wmz

Нет

Орган, выдавший документ

Укажите, если утрачен

00000063.wmz

Утрачен

00000064.wmz

Других действующих паспортов не имеет.

Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет