Приложение N 12. Рекомендуемый образец

Приложение N 12

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по оформлению

и выдаче паспортов гражданина

Российской Федерации,

удостоверяющих личность

гражданина Российской Федерации

за пределами территории

Российской Федерации,

содержащих электронный

носитель информации

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

Бланк

территориального органа МВД России на региональном (районном) уровне

Департамент пограничного контроля Пограничной службы ФСБ России

ул. Мясницкая, д. 1, г. Москва, 101000

Прошу считать недействительным в связи с утратой паспорт гражданина

Российской Федерации, удостоверяющий личность гражданина Российской

Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащий

электронный носитель информации <1>,

серии ______ N ___________, сроком действия до ___________________________,

(в формате дд.мм.гггг)

код подразделения, выдавшего паспорт _____________________________________.

(МВД - )

Установочные данные владельца паспорта:

___________________________________________________________________________

(фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии)

в именительном падеже)

___________________________________________________________________________

(дата рождения в формате дд.мм.гггг)

Начальник
	(наименование подразделения ГУВМ МВД России или территориального органа МВД России)

(специальное звание, инициалы, фамилия)		(подпись)

--------------------------------

<1> Далее - "паспорт".