Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта, содержащего электронный носитель информации (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по оформлению

и выдаче паспортов гражданина

Российской Федерации,

удостоверяющих личность

гражданина Российской Федерации

за пределами территории

Российской Федерации,

содержащих электронный

носитель информации

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

место для фотографии

Дело N

00000001.wmz

Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

(полномочный орган, принявший заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ

1.

Фамилия <*>

Имя <*>

Отчество <*>

2.

Пол

00000002.wmz

Мужской

00000003.wmz

Женский

3. Дата рождения

4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

5.

Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в

Приложении N 1 к заявлению на л.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Место изменения

6.

Адрес места жительства

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Дата регистрации

7.

Адрес

00000004.wmz

места пребывания

00000005.wmz

фактического проживания

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

8.

Телефон (по желанию)

9. Адрес электронной почты (по желанию)

10.

Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

11.

Получение паспорта:

00000006.wmz

первичное

00000007.wmz

в дополнение к действующему

00000008.wmz

взамен действующего(-их)

00000009.wmz

взамен утраченного

00000010.wmz

взамен использованного/испорченного

12.

Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации? (если да, то укажите какие)

00000011.wmz

Да

00000012.wmz

Нет

Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год)

00000013.wmz

Да

00000014.wmz

Нет

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год)

00000015.wmz

Да

00000016.wmz

Нет

Организация

Год

00000017.wmz

призваны на военную службу или направлены на альтернативную гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

00000018.wmz

являетесь подозреваемым или обвиняемым

00000019.wmz

осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия (исполнения наказания) или освобождения от наказания)

00000020.wmz

уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом

00000021.wmz

признаны несостоятельным/банкротом

13.

Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:

00000022.wmz

Да

00000023.wmz

Нет

Серия

Номер

Дата выдачи

Будет представлен для аннулирования

00000024.wmz

Да

00000025.wmz

Нет

Орган, выдавший документ

Укажите, если утрачен

00000026.wmz

Утрачен

Серия

Номер

Дата выдачи

Будет представлен для аннулирования

00000027.wmz

Да

00000028.wmz

Нет

Орган, выдавший документ

Укажите, если утрачен

00000029.wmz

Утрачен

00000030.wmz

Других действующих паспортов не имею.