Приказ МВД России от 31.12.2019 N 996 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации,...

Оборотная сторона

Данные законного представителя

11.

Фамилия <*>

Имя <*>

Отчество <*>

12.

Пол

00000065.wmz

Мужской

00000066.wmz

Женский

13. Дата рождения

14. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

15.

Адрес места жительства

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Дата регистрации

16. Адрес

00000067.wmz

места пребывания

00000068.wmz

фактического проживания

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

17. Телефон (по желанию)

18. Адрес электронной почты (по желанию)

19. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

20. Документ, подтверждающий права законного представителя:

Орган, выдавший документ:

Серия

Номер

Дата выдачи

00000069.wmz

НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию):

21.

Фамилия

Имя

Отчество

22.

Пол

00000070.wmz

Мужской

00000071.wmz

Женский

23. Дата рождения

24. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

Дата подачи заявления

(заполняется законным представителем)

Дата получения паспорта

(заполняется законным представителем)

Подпись законного представителя при подаче заявления

Подпись законного представителя при получении паспорта

Заполняется уполномоченным должностным лицом

Дата приема документов

00000072.wmz

Утраченный паспорт объявлен недействительным

дата

Регистрационный номер

Выдан паспорт

серия

номер

дата выдачи

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт

--------------------------------

<*> Данная графа заполняется при наличии.

Приложение N 2. Заявление о выдаче паспорта, заявление о выдаче паспорта, содержащего электронный носитель информации, несовершеннолетнему гражданину (Форма) Приложение. Сведения об изменении персональных данных