Приложение N 4. Образец Акта проверки базовых объектов (инспекционной, внеплановой проверки) эксплуатанта

Образец Акта проверки базовых объектов (инспекционной,

внеплановой проверки) эксплуатанта

Утверждаю

____________________

должность, орган

_________ ______/ФИО/_______

подпись

"__"____________ 20__ г.

Указания по заполнению и примеры выделены курсивом.

АКТ

ПРОВЕРКИ БАЗОВЫХ ОБЪЕКТОВ

(ИНСПЕКЦИОННОЙ, ВНЕПЛАНОВОЙ ПРОВЕРКИ) ЭКСПЛУАТАНТА

Эксплуатант: ______________________________________________________________

наименование эксплуатанта

Номер сертификата эксплуатанта: _________________

Период проведения проверки: с _______________ по ________________

Место проведения: _________________________________________________________

город, аэропорт, адреса мест производственной деятельности

___________________________________________________________________________

эксплуатанта, где планируется проведение проверки

Проверка выполнена в соответствии с Программой, утвержденной ______________

___________________________________________________________________________

должность, орган, ФИО должностного лица утвердившего Программу

_____________________________________________ _____________________________

дата утверждения

Председатель комиссии: ____________________________________________________

ФИО, должность, орган

Члены комиссии: ___________________________________________________________

ФИО, должность, орган

___________________________________________________________

ФИО, должность, орган

___________________________________________________________

ФИО, должность, орган