Приложение N 5. Образец Акта проверки на маршруте, на перроне

Образец Акта проверки на маршруте, на перроне

Утверждаю

_________________________

должность уполномоченного

должностного лица

_________ ______/ФИО/_______

подпись

"__"____________ 20__ г.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Акт проверки _________________________ │

│ на маршруте, на перроне │

│ │

│ (Задание N ____________ от"__" ____________ 20__ г.) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ _________________________________________, СЭ N __________ │

│ (название эксплуатанта) │

├────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────────┤

│Полетное задание N │Дата проверки: │Номер рейса: │

│ │ │ │

├────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────────┤

│Маршрут полета: │

├──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤

│Тип воздушного судна: │Государственный регистрационный номер │

│ │ВС: │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Время вылета (UTC) по плану: │Время вылета (UTC) фактическое: │

│ │ │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│КВС ______________________________│Другие члены экипажа: │

│Второй пилот _____________________│ │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Вывод (при проведении плановой или внеплановой проверки): │

│ │

│Эксплуатант _________________________ безопасно осуществлять коммерческие│

│ (способен /не способен) │

│ │

│воздушные перевозки в соответствии с требованиями федеральных авиационных│

│правил и условиями, указанными в эксплуатационных спецификациях. │

│ │

│Вывод (при проверке, связанной с выдачей сертификата эксплуатанта или│

│освоением нового типа ВС): │

│ │

│Эксплуатант _________________________ безопасно осуществлять коммерческие│

│ (способен /не способен) │

│ │

│воздушные перевозки в соответствии с требованиями федеральных авиационных│

│правил. │

│ │

│Отчет об устранении выявленных недостатков представить в срок до│

│____________ (указывается при необходимости) │

│ │

│Проверяющий ___________ _________________ "__"__________ 20__ г.│

│ (подпись) (И.О. Фамилия) │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Карта замечаний по проверке _________________________

на маршруте, на перроне

(Задание N ____________ от"__" ____________ 20__ г.)

Проверяющий _______________ ______________________ "___"___________ 20__ г.

(подпись) (И.О. Фамилия)