Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения (Форма)

__________________________________

(должность, инициалы и фамилия

__________________________________

начальника уполномоченного

подразделения Росгвардии

__________________________________

или подразделения

лицензионно-разрешительной работы)

от _______________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

__________________________________

руководителя юридического лица,

или гражданина,

__________________________________

наименование и адрес

юридического лица

__________________________________

либо число, месяц, год рождения,

__________________________________

место рождения, адрес регистрации

__________________________________

по месту жительства

(месту пребывания) гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения

Прошу Вас выдать разрешение на хранение и использование следующего

оружия и патронов _________________________________________________________

(вид, тип, модель, калибр оружия и патронов,

___________________________________________________________________________

количество единиц)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование юридического лица: _______________________________________

(полное и (в случае если имеется)

___________________________________________________________________________

сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица,

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН);

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (сведения заполняются

при подаче заявления юридическим лицом)

Документ, удостоверяющий личность гражданина: _________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код

___________________________________________________________________________

подразделения) (сведения заполняются при подаче заявления гражданином)

Телефон (при наличии): ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

Реквизиты платежного документа (указываются по собственной инициативе):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты лицензии (лицензий) на приобретение оружия и (или) патронов

либо документов, подтверждающих законность их получения во временное

пользование _______________________________________________________________

(серия и номер, дата выдачи лицензии (лицензий) на приобретение

___________________________________________________________________________

оружия и патронов либо наименование и реквизиты документов, подтверждающих

___________________________________________________________________________

законность их получения во временное пользование)

___________________________________________________________________________

Лица, ответственные за сохранность и учет оружия и патронов: __________

___________________________________________________________________________

(должности, фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), реквизиты

___________________________________________________________________________

документов, удостоверяющих личность гражданина, кем и когда выданы,

___________________________________________________________________________

адреса регистрации по месту жительства, служебные телефоны, реквизиты

___________________________________________________________________________

распорядительного документа, подтверждающего полномочия) (сведения

заполняются при подаче заявления юридическим лицом)

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения оружия и

исключающие доступ к нему посторонних лиц, имеются по адресу: _____________

(адрес

___________________________________________________________________________

специально оборудованного помещения, предназначенного

___________________________________________________________________________

для хранения оружия и патронов)

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)