Приложение N 4. Заявление о переоформлении разрешения (Форма)

__________________________________

(должность, инициалы и фамилия

__________________________________

начальника уполномоченного

подразделения Росгвардии

__________________________________

или подразделения

лицензионно-разрешительной работы)

от _______________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

__________________________________

руководителя юридического лица,

или гражданина,

__________________________________

наименование и адрес

юридического лица

__________________________________

либо число, месяц, год рождения,

__________________________________

место рождения, адрес регистрации

__________________________________

по месту жительства

(месту пребывания) гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении разрешения

Прошу Вас переоформить разрешение на хранение и использование оружия и

патронов серии ______ N ______________, выданное __________________________

(дата выдачи и наименование

__________________________________________________________________________,

органа (подразделения), выдавшего разрешение)

сроком действия до "__" __________ 20__ г. в связи с ______________________

___________________________________________________________________________

(указываются основания для переоформления разрешения/исправления допущенных

___________________________________________________________________________

опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления

государственной услуги документах)

Наименование юридического лица: _______________________________________

(полное и (в случае если имеется)

___________________________________________________________________________

сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица,

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН); идентификационный

___________________________________________________________________________

номер налогоплательщика (ИНН) (сведения заполняются при подаче заявления

юридическим лицом)

Документ, удостоверяющий личность гражданина: _________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код

___________________________________________________________________________

подразделения) (сведения заполняются при подаче заявления гражданином)

Телефон (при наличии): ________________________________________________

Реквизиты платежного документа (указываются по собственной инициативе):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения оружия и

исключающие доступ к нему посторонних лиц, имеются по адресу: _____________

(адрес

___________________________________________________________________________

специально оборудованного помещения, предназначенного

___________________________________________________________________________

для хранения оружия и патронов)

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)