Пациенты с заболеваниями системы крови, включая пациентов-реципиентов гемопоэтических стволовых клеток крови

Заболевания системы крови включают в себя не только онкогематологические заболевания, но и другие заболевания, которые сопровождаются иммунодефицитными состояниями, как первичными, так и вторичными. Таким образом, у пациентов с большим количеством заболеваний по профилю "гематология" определяют более тяжелое течение и худший прогноз COVID-19. Максимальному риску подвержены: пациенты, заболевания у которых исходно характеризуются иммунодефицитными состояниями, обусловленные как клеточным, так и гуморальным дефицитом. К группе риска относят пациентов, получающих противоопухолевое лекарственное лечение в настоящее время или в течение последних 3 месяцев; пациенты, которым проводится лучевая терапия; пациенты с лейкопенией и/или низким содержанием иммуноглобинов в крови; пациенты после трансплантации аутологичных и аллогенных гемопоэтических клеток крови, пациенты после CAR-T клеточной терапии в течение последних 6 месяцев; пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с некоторыми типами опухолей кроветворной и лимфоидной тканей, даже если они не проходят лечение в данный момент (хронический лимфолейкоз, лимфома, миелома, острый лейкоз), а также пациенты с неопухолевыми заболеваниями, такими как апластическая анемия, аутоиммунные тромбоцитопении и анемии и прочие. Кроме того, к факторам неблагоприятного прогноза COVID-19 у онкогематологических пациентов относятся возраст старше 60 лет, плохой соматический статус (3 - 4 по шкале ECOG), рецидив или прогрессия опухоли, гранулоцитопения и трансфузионная зависимость во время развития новой коронавирусной инфекции.

Пациенты с заболеваниями системы крови должны следовать всем рекомендациям по профилактике COVID-19. Целесообразно минимизировать сроки пребывания пациента в стационаре, рассмотреть возможность проведения противоопухолевого лекарственного лечения в амбулаторных условиях, с использованием таблетированных препаратов, если это не ухудшит течение основного заболевания. При выборе режима химиотерапии или иммуносупрессии, предполагающего парентеральный путь введения препаратов, рекомендуется отдавать предпочтение режимам с большими интервалами между введениями. Необходимо избегать назначения противоопухолевых препаратов, обладающих пульмональной токсичностью, и рассмотреть возможность временного прерывания противоопухолевого лекарственного лечения, перевод под наблюдение или на поддерживающую терапию при условии, что сокращение числа курсов химиотерапии не приведет к ухудшению онкологического прогноза.

Пациенты с заболеваниями системы крови и лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 госпитализируются по тем же показаниям, что и пациенты без таких заболеваний. При лечении COVID-19 в амбулаторных условиях необходимо обеспечить тщательный мониторинг за состоянием пациента с возможностью срочной госпитализации при ухудшении состояния или появлении показаний. Пациентам с заболеваниями системы крови и лабораторно подтвержденным диагнозом/подозрением на COVID-19 и наличием признаков поражения легочной ткани необходимо проведение компьютерной томографии органов грудной клетки (оценка состояния легочной ткани).

Пациентам с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 и/или наличием характерной клинической и рентгенологической картины COVID-19 необходимо прервать противоопухолевое лекарственное лечение до значимого клинического улучшения, регресса пневмонии и получения отрицательного результата ПЦР. Допустимо возобновить противоопухолевую лекарственную терапию при перечисленных выше условиях и сохраняющихся остаточных изменениях в легочной ткани, относящихся к постпневмоническим изменениям. Во всех случаях необходимо рассмотреть возможность перевода пациента на менее токсичный режим противоопухолевого лекарственного лечения или временно прервать лечение в тех случаях, когда это возможно в соответствии с онкологическим прогнозом.

Онкогематологические иммунокомпрометированные пациенты могут длительное время выделять РНК вируса SARS CoV-2, его повторное выявление у одного и того же пациента может быть обусловлено не столько повторным инфицированием, сколько реактивацией вируса. При поражениях легких и проведении бронхоальвеолярного лаважа обязательным является определение РНК вируса в лаважной жидкости.

В отдельных случаях (прогрессирование онкогематологического заболевания, требующее незамедлительного начала/продолжения противоопухолевой лекарственной терапии по жизненным показаниям) возможно проведение химиотерапии с предпочтительным использованием наименее токсичных программ лечения. Кроме того, в отдельных случаях, по решению врачебной комиссии возможно проведение стандартной химиотерапии и/или таргетной терапии, если инфекционный процесс протекает контролируемо и риск неблагоприятного течения заболевания определяется проведением именно этой терапией. Известно, что терапия некоторыми ингибиторами тирозинкиназ и других препаратов (интерфероны, ингибиторы JAK2 и прочие) не ухудшают течение новой коронавирусной инфекции, таким образом данная терапия может не прерываться во время COVID-19.

Лечение онкогематологических пациентов с фебрильной нейтропенией (как следствие перенесенной химиотерапии) и COVID-19 проводится в соответствии с принятыми протоколами ведения больных с фебрильной нейтропенией. Необходимо с крайней осторожностью подходить к назначению колониестимулирующих факторов, которые обладают потенциальной возможностью потенцировать "цитокиновый шторм".

Несмотря на более высокий риск развития вторичных инфекционных осложнений у пациентов с заболеваниями системы крови и высоким риском тяжелого течения COVID-19, лечение новой коронавирусной инфекции проводится в соответствии с общими рекомендациями для пациентов с COVID-19, но более тщательным мониторингом состояния пациентов, контролем уровня СРБ и других маркеров системного воспаления.

Заболевание системы крови часто протекает с тромбоцитопенией, что следует учитывать при выборе тактики антикоагулянтной терапии. Антикоагулянты назначают при количестве тромбоцитов крови более 50 x 10⁹/л.