"Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 18 (26.10.2023)" (утв. Минздравом России) (вместе с "Рекомендациями по описанию данных РГ и КТ ОГК", "Инструкцией по проведению...

5. Оценка динамики изменений в легких при пневмонии COVID-19

Основные закономерности развития COVID-19 пневмонии связаны с трансформацией участков "матового стекла" и консолидацией в легочной ткани. В связи с этим КТ является предпочтительным методом оценки динамики. Однако для этой цели может использоваться и РГ, в случае если изменения видны на снимках и есть возможность оценить их динамику. Рентгенография с использованием передвижного аппарата также является основной методикой при наблюдении пациентов в ОРИТ.

Оценка динамики предполагает использование одной методики. Сравнение изменений по данным различных методов и методик (например, РГ и КТ) не корректно.

Все рентгенологические исследования проводятся только по клиническим показаниям.

Кратность РГ и КТ исследований в динамике определяет лечащий врач (врач ОРИТ).

Таблица 1. Динамика изменений в легких по данным РГ и КТ

Динамика процесса

Признаки

Начальные проявления в первые дни заболевания

Типичная картина

-

Субплевральные участки уплотнения по типу "матового стекла" с консолидацией или без нее, с утолщением перегородок (симптом "булыжной мостовой") или без них;

-

Участки уплотнения по типу "матового стекла" округлой формы перибронхиального расположения, с консолидацией или без нее, с утолщением перегородок (симптом "булыжной мостовой") или без них;

-

Сочетание участков "матового стекла" и консолидации с симптомом "обратного ореола" и других признаков организующейся пневмонии;

-

Расположение изменений двустороннее, преимущественно периферическое.

Положительная динамика изменений (стабилизация)

-

Преобразование участков "матового стекла" в уплотнения по типу консолидации (нарастание плотности измененных участков легочной ткани) без видимого увеличения объема (протяженности) поражения легких;

-

Формирование картины организующейся пневмонии;

-

Уменьшение размеров уплотненных участков легочной ткани.

Отрицательная динамика изменений (прогрессирование)

Нарастание изменений:

-

Увеличение размеров (протяженности, объема) имевшихся участков уплотнения по типу "матового стекла";

-

Появление новых участков "матового стекла";

-

Слияние отдельных участков "матового стекла" в более крупные уплотнения вплоть до субтотального поражения легких;

-

Выраженность участков "матового стекла" по-прежнему значительно преобладает над консолидацией.

Появление новых признаков других патологических процессов:

-

Левожелудочковая недостаточность (гидростатический кардиогенный отек легких, двухсторонний плевральный выпот);

-

Респираторный дистресс-синдром (отек легких);

-

Бактериальная пневмония (новые локальные участки консолидации, плевральный выпот);

-

Абсцесс легкого и множественные септические эмболии;

-

Пневмоторакс и пневмомедиастинум;

-

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (в т.ч. при снижении сатурации на фоне стабильной рентгенологической картины - может потребоваться КТ ОГК с контрастированием);

-

Другие.

Картина ОРДС

Обычно характерны:

-

Двусторонние субтотальные уплотнения легочной ткани по типу консолидации и "матового стекла";

-

Расположение в средних и верхних отделах легких;

-

Вздутие базальных сегментов;

-

Градиент уплотнений в зависимости от положения пациента (на спине, на животе);

-

Симптом воздушной бронхографии;

-

Увеличение объема поражения 50% за 24 - 48 ч на фоне дыхательных нарушений;

-

Жидкость в плевральных полостях (гидроторакс).

Обычно не характерны (при отсутствии недостаточности кровообращения):

-

Линии Керли, перибронхиальные муфты;

-

Расширение левых камер сердца, сосудистой ножки сердца.

Разрешение

-

Уменьшение размеров участков консолидации и "матового стекла" (картины организующейся пневмонии);

-

Длительность существования изменений в легких может существенно превышать сроки клинических проявлений инфекции;

-

Наличие остаточных уплотнений в легочной ткани не влияет на длительность терапии инфекционного заболевания и не является показанием к ее продолжению в отсутствии клинических проявлений острого воспалительного процесса;

-

Допустимы новые зоны "матового стекла" не более 25% поперечного размера гемиторакса.

Компьютер-ассистированная диагностика Рекомендации по УЗИ в условиях пандемии COVID-19