Особенности лечения COVID-19 у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

1. Пациенты, получающие лечение гемодиализом, нуждаются в постоянном и обязательном контроле за волемическим статусом с целью минимизации синдрома "влажных" легких или развития гиповолемии.

2. Необходимо более раннее начало заместительной почечной терапии (при снижении СКФ менее 20 - 25 мл/мин) с учетом возможной гиперволемии и прогрессирования уремической интоксикации на фоне активного воспалительного процесса.

3. Пациенты, получающие лечение перитонеальным диализом, со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19, которым необходимо применение прон-позиции и исключение компартмент-синдрома, нуждаются во временном переводе на гемодиализ на период лечения с последующим возвратом на перитонеальный диализ.

4. Пациенты с терминальной стадией ХПН находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции, рецидива и декомпенсации основного заболевания, в связи с чем необходим динамический контроль активности основного заболевания.

5. При назначении терапии ГКС следует ожидать декомпенсацию показателей углеводного обмена, усиление артериальной гипертензии, гиперволемии. Необходимо проводить контроль гликемии не менее 4 раз в сутки. Коррекция гипергликемии осуществляется проведением инсулинотерапии.

6. Для пациентов с ХБП характерно более быстрое развитием ОРДС. Абсолютно обосновано раннее упреждающее назначение моноклональных антител, блокаторов ИЛ-6, ИЛ-1, блокаторов рецептора ИЛ-6 при минимальных поражениях легких, а также без легочного поражения при наличии повышения СРБ более 3-х норм, лихорадки более 37,8, повышении ферритина более 2-х норм. Применение блокаторов ИЛ-1, ИЛ-6, блокаторов рецептора ИЛ-6, в том числе левилимаба, у больных с ХБП выше 3 ст не влияет на прогрессирование почечной недостаточности, а также, не увеличивает риски развития бактериальной инфекции у пациентов, получающих базовую патогенетическую иммуносупрессивную терапию, в том числе у реципиентов солидных органов. Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров воспаления, уровня СРБ, ПКТ, уровня азотемии, электролитов.

7. Имеются высокие риски развития COVID-19 ассоциированной коагулопатии, сопровождающейся как тромбозами (в том числе сосудистого доступа), так и развитием спонтанных гематом. Обязательным является назначение нефракционированного гепарина под контролем уровня АЧТВ (целевой уровень 70) либо низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса натрия, имеющих альтернативный путь выведения (печеночно-почечный - дальтепарин натрия, надропарин кальция), под контролем анти-Xa фактора (0,2 - 1,0).

8. Пациенты-реципиенты трансплантированных органов нуждаются в отмене цитостатической терапии (микофенолаты и азатиоприн) в дебюте заболевания с увеличением дозы ГКС в два раза от исходной дозы и коррекции - дозы ингибиторов кальциневрина в виде уменьшения в 2 - 2,5 раза от исходной дозы (такролимус, циклоспорин) с динамическим мониторингом концентрации. Целевой уровень циклоспорина 40 - 70 нг/мл, такролимуса - 2 - 4 нг/мл в момент активной инфекции, под строгим контролем нефролога). В качестве противовирусной терапии рекомендовано применение молнупиравира, иммуноглобулина человека против COVID-19, вируснейтрализующих антител, особенно в первые сутки от начала клинических симптомов. Не противопоказано сочетанное применение ремдесевира и молнупиравира. Обосновано применение в качестве до контактной профилактики вируснейтрализующих антител пролонгированного действия (тиксагевимаб + цилгавимаб в дозе 600 + 600 мг), в связи с недостаточным иммунным ответом на вакцинацию. Не рекомендовано в качестве противовирусной терапии применение нирматрелвир + ритонавиром, у пациентов на терапии CNI, в связи с выраженным увеличением концентрации в крови последнего.

9. У пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих лечение гемодиализом, необходим контроль и коррекция возникающей гипокальциемии.

10. Пациентам, получающим лечение гемодиализом, возможно применение противовирусной терапии ремдесивиром. В случаях предполагаемой длительной виремии, обосновано применение сочетанной противовирусной терапии ремдесевиром и молнупиравиром, с учетом воздействия на разные звенья репликации вируса.

11. Пациентам, получающим заместительную почечную терапию гемодиализом, перитонеальным диализом; реципиентам почечного трансплантата и других солидных органов; пациентам с иммунопатологией почек, получающих патогенетическую иммуносупрессивную терапию, в том числе анти-B-клеточными препаратами, цитостатиками и высокими дозами системных ГКС, характеризующиеся крайне высоким риском прогрессирования COVID-19 и неадекватным иммунологическим ответом на вакцинацию, абсолютно обосновано проведение доконтактной профилактики пролонгированными вируснейтрализующими антителами (тиксагевимаб + цилгавимаб в дозе 600 + 600 мг). При развитии первых проявлений заболеваний, обосновано раннее применение вируснейтрализующих антител и иммуноглобулина человека против COVID-19.

12. Обосновано применение процедур эфферентных методов гемокоррекции (в т.ч. плазмаферез, плазмаобмен, гемосорбция) у пациентов с ХБП с тяжелым течением COVID-19. Применение плазмафереза, плазмаобмена обосновано при наличии сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, с целью минимизации цитокиновой реакции и применения ГИБТ.

Выписка пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, и перевод в амбулаторный диализный центр по месту прикрепления может осуществляться с зафиксированной положительной динамикой по данным МСКТ ОГК, при наличии легочного поражения и регрессом маркеров воспаления.