Приложение N 2. Информация о ежедневном динамическом наблюдении больного, направляемая медицинскими организациями субъектов Российской Федерации в дистанционные консультативные центры анестезиологии-реаниматологии по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний в субъектах Российской Федерации (Рекомендуемый образец)

Параметры

Значения

Единицы измерения

Пол

Возраст

лет

Рост

м

Вес

кг

Срок беременности (если беременна)

нед.

Состояние плода (норма/патология)

Сопутствующие заболевания (подчеркнуть, или выделить)

Артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, хронические обструктивные болезни легких, хроническая почечная недостаточность, иное _______________________

Витальные признаки

Температура тела (мин-макс за сутки)

°C

Частота дыхательных движений

мин^-1

Частота сердечных сокращений

мин^-1

артериальное давление

мм рт.ст.

Уровень насыщения крови кислородом

%

Симптомы, динамика

Одышка

+/-

Кашель

+/-

Мокрота

+/-

Анализ крови:

гемоглобин

г/л

лейкоциты

клеток 10⁹

лимфоциты

%

тромбоциты

клеток/10⁹

СОЭ

мм/час

C-реактивный белок

г/л

парциальное напряжение кислорода в артериальной крови соотнесенное к фракции кислорода в дыхательной смеси

мм рт.ст./%

pH

Параметры ИВЛ:

Фракция кислорода на вдохе

%

Частота дыхания

мин^-1

Дыхательный объем

мл

Конечно-экспираторное давление

см вод.ст.

Оценка состояния (подчеркнуть или выделить):

улучшение, стабильное, ухудшение

средней тяжести, тяжелое, терминальное

Врач

Контактный телефон

e-mail