Приложение N 3. Протокол консультации с применением телемедицинских технологий (Рекомендуемый образец)

1.

Номер запроса о проведении телемедицинской консультации

2.

Цель телемедицинской консультации

3.

Наименование регионального центра

4.

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-специалиста регионального центра, направившего запрос на телемедицинскую консультацию в ФДРКЦ

5.

фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

6.

Дата рождения пациента

7.

Пол пациента

8.

СНИЛС

9.

Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

10.

Анамнез жизни пациента

11.

Анамнез заболевания пациента

12.

Эпидемиологический анамнез

13.

Перенесенные и хронические заболевания

14.

Объективные данные о состоянии пациента

15.

Диагноз основной

16.

Диагноз сопутствующий, осложнения

17.

Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований

18.

Результаты инструментальных исследований пациента с указанием даты проведения исследований

19.

Параметры, отражающие состояние жизненно важных функций организма человека, в том числе данные пульсоксиметрии, аппаратов искусственной вентиляции легких, с указанием даты проведения обследований

20.

Данные консультаций пациента врачами-специалистами медицинской организации субъекта Российской Федерации

21.

Проводимое лечение

22.

Заключение по результатам телемедицинской консультации

23.

Рекомендации по лекарственной терапии

24.

Рекомендации по респираторной поддержке

25.

Другие рекомендации

26.

Результаты динамического наблюдения за пациентом

27.

Информация о выполнении в регионе рекомендаций ФДРКЦ (при повторной ТМК)