Терапия первой линии метастатического кастрационно-резистентного РПЖ

Абиратерон**

- Абиратерон** является одним из препаратов, рекомендованных для терапии пациентов с метастатическим КРРПЖ в первой линии (до применения доцетаксела**) [233].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: оценка эффективности терапии с применением абиратерона** проводилась в исследовании COU-AA-302 III фазы с участием 1088 пациентов с метастатическим КРРПЖ с бессимптомным течением или легкой симптоматикой заболевания, ранее не получавших химиотерапию. Пациентов рандомизировали в группы абиратерона** и плацебо, обе - в комбинации с преднизоном (в исследовании использовали именно преднизон) [233]. Пациенты с висцеральными метастазами были исключены. Основными факторами стратификации были статус по шкале ECOG 0 или 1. Общая выживаемость и рентгенологическая ВБП (рВБП) являлись основной первичной конечной точкой. При медиане последующего наблюдения 22,2 месяца, наблюдалось значительное улучшение рВБП (медиана 16,5 по сравнению с 8,2 месяца, ОР: 0,52, p < 0,001) при терапии абиратероном**. На момент окончательного анализа данных с медианой последующего наблюдения 49,2 месяца, конечная точка ОВ явилась статистически значимо лучшей в группе данного препарата (34,7 по сравнению с 30,3 месяца, ОР: 0,81, 95% ДИ: 0,70 - 0,93; p = 0,0033) [234]. Нежелательные явления (НЯ), связанные с избытком минералокортикоидов и нарушением функции печени, чаще встречались в группе абиратерона**, но среди них преобладала токсичность 1 - 2 степени выраженности. При анализе в подгруппах исследования было показано, что препарат одинаково эффективен в пожилом возрасте (> 75 лет) [235].

Энзалутамид**

- Энзалутамид** является одним из препаратов, рекомендованных для терапии пациентов метастатическим КРРПЖ в первой линии (до применения доцетаксела**) [239, 240].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: рандомизированное исследование III фазы (PREVAIL) [236] включило сходные популяции пациентов с проведением сравнения энзалутамида** и плацебо. Пациенты с висцеральными метастазами включались в исследование, однако их количество было небольшим. Прием кортикостероидов был разрешен, но не являлся обязательным. Исследование PREVAIL было проведено с участием 1717 пациентов с мКРРПЖ, ранее не получавших химиотерапию, и продемонстрировало значимое улучшение рВБП (ОР: 0,186; ДИ: 0,15 - 0,23, p < 0,0001) и ОВ (ОР: 0,706; ДИ: 0,6 - 0,84, p < 0,001). Снижение уровня ПСА > 50% наблюдалось у 78% пациентов. Наиболее распространенными клинически значимыми нежелательными явлениями были утомляемость и артериальная гипертензия. Энзалутамид** был одинаково эффективен и имел хорошую переносимость у пациентов в возрасте > 75 лет [237], а также у пациентов с висцеральными метастазами или без них [238].

Энзалутамид** также сравнивали с бикалутамидом в дозе 50 мг 1 раз в сутки в рандомизированном двойном слепом исследовании II фазы (TERRAIN) [239], показано значимое улучшение ВБП (15,7 месяца по сравнению с 5,8 месяца, ОР: 0,44, p < 0,0001) в пользу энзалутамида**. По результатам продолжительного последующего наблюдения и заключительного анализа преимущество в ОВ и рВБП было также подтверждено [240].

Доцетаксел**

- Доцетаксел** является одним из препаратов, рекомендованных для терапии пациентов с метастатическим КРРПЖ в первой линии, особенно в подгруппе пациентов с наличием висцеральных метастазов, коротким периодом эффективности инициальной АДТ и выраженным болевым синдромом [241, 246].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При проведении химиотерапии на основе доцетаксела** наблюдалось значимое увеличение медианы выживаемости на 2 - 2,9 месяца по сравнению с терапией митоксантроном в комбинации с преднизоном [241, 242]. Стандарт химиотерапии первой линии - доцетаксел** в дозе 75 мг/м² в виде внутривенной инфузии 1 раз в три недели в комбинации с преднизолоном 5 мг 2 раза в сутки (2 р/сут), до 10 курсов. Преднизолон может быть исключен при наличии противопоказаний либо отсутствии выраженных симптомов. Следующие независимые прогностические факторы: висцеральные метастазы, боль, анемия (Hb < 13 г/дл), отрицательная динамика при остеосцинтиграфии могут помочь стратифицировать ответ на доцетаксел**. Пациентов распределили в три группы риска: низкого риска (0 или 1 фактор), промежуточного (2 фактора) и высокого риска (3 или 4 фактора), и продемонстрировали оценку трех значимо различающихся медиан ОВ - 25,7, 18,7 и 12,8 месяца, соответственно [243].

Примечание: возраст сам по себе не является противопоказанием к назначению доцетаксела** [244], однако, должно быть уделено внимание тщательному мониторингу и сопутствующим заболеваниям по причине высокого риска развития нейтропенических осложнений в данной когорте пациентов [245]. У пациентов с мКРРПЖ с невозможностью проведения стандартной схемы и дозы терапии, допускается применение доцетаксела** 50 мг/м² в виде внутривенной инфузии 1 раз в 2 недели с учетом меньшей токсичности данного режима [246].