2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на РПЖ (наличие подозрительного образования в предстательной железе при ТПИ или повышенный уровень ПСА) рекомендовано выполнение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с целью выявления патологических участков в предстательной железе и повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы [64, 95, 323, 348]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы [63, 64]. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 37,6% опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при ТРУЗИ [65].

- Не рекомендовано рутинное применение дополнительных к ТРУЗИ методик: соноэластографии, УЗИ с контрастным усилением, гистосканирования предстательной железы в рутинной практике в связи с недостаточностью доказательной базы [66 - 69].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 22).

Комментарии: в настоящее время изучается целесообразность применения вышеуказанных новейших методов ультразвуковой диагностики.

- Пациентам с суммой баллов по шкале Глисона >= 7 рекомендовано выполнение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мМРТ) с использованием системы оценки Pi-RADS с целью диагностики РПЖ, в частности выявления опухоли передних отделов простаты, недоступных при выполнении стандартной биопсии [69 - 71, 349, 350].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Не рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом РПЖ выполнение ТРУЗИ для определения распространенности первичной опухоли [94].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: точность дифференциальной диагностики стадии T2 и T3, по данным только трансректального УЗИ, довольно низкая. ТРУЗИ не обладает большей точностью в определении экстракапсулярной инвазии опухоли по сравнению с ПРИ [94]. 3D-ТРУЗИ, цветовое допплеровское картирование УЗИ не позволяют повысить точность диагностики и не рекомендованы для локального стадирования РПЖ [95 - 97].

- Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом РПЖ выполнение МРТ предстательной железы в целях оценки распространенности первичной опухоли [98 - 100].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: МРТ - более чувствительный метод диагностики экстрапростатической инвазии опухоли, а применение динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии с контрастным усилением и эндоректальной магнитной катушкой повышает точность стадирования еще на 16%. Чувствительность и специфичность МРТ для выявления экстракапсулярной инвазии опухоли и вовлечения семенных пузырьков составили соответственно 0,57 (95% ДИ: 0,49 - 0,64) и 0,91 (95% ДИ: 0,88 - 0,93), и 0,58 (95% ДИ: 0,47 - 0,68) и 0,96 (95% ДИ: 0,95 - 0,97) - МРТ обладает высокой специфичностью, но плохой и гетерогенной чувствительностью. Мультипараметрическая МРТ обладает низкой диагностической эффективностью для определения микроскопической экстракапсулярной инвазии опухоли, однако при увеличении протяженности участка инвазии опухоли в парапростатическую клетчатку частота определения последней возрастает. Так, частота диагностики экстракапсулярной инвазии РПЖ протяженностью менее 1 мм не превышает 14%. В то же время, при наличии экстракапсулярного распространения опухоли на протяжении более 3 мм, данный показатель увеличивается до 100%.

- Не рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) предстательной железы для стадирования процесса [165].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для дифференциальной диагностики локализованного и экстрапростатического процесса, но КТ чаще назначают для планирования дистанционной лучевой терапии (ДЛТ).

- Всем пациентам с установленным диагнозом РПЖ промежуточного или высокого риска прогрессирования (согласно классификации) для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов рекомендовано выполнение КТ или МРТ органов малого таза [104, 105].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Состояние лимфатических узлов (ЛУ) (стадия N) с применением МРТ малого таза, УЗИ/КТ брюшной полости и забрюшинного пространства рекомендовано оценивать при планировании радикального лечения. У пациентов со стадией T2 или меньше, уровнем ПСА < 20 нг/мл и суммой Глисона < 6 вероятность наличия метастазов в ЛУ не превышает 10%, поэтому им не рекомендовано проводить стадирование поражения ЛУ [327].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Состояние лимфатических узлов (ЛУ) (стадия N) следует оценивать при планировании радикального лечения.

- Применение позитронной эмиссионной томографии всего тела, совмещеной с компьютерной томографией костей всего тела (ПЭТ-КТ) с 11C-холином не рекомендовано для рутинного применения при первичном стадировании у пациентов с РПЖ и для определения наличия лимфогенных метастазов ввиду наличия сопоставимой чувствительности по сравнению с мМРТ [107, 108].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: ПЭТ-КТ с ПСМА (68 Ga или 18 F) обладает большей чувствительность по сравнению с мМРТ и ПЭТ-КТ с холином, однако лимфогенные метастазы небольших размеров могут оставаться недиагностированными [109].

Для диагностики отдаленных метастазов используются следующие методы:

- сцинтиграфия скелета,

- УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости,

- рентгенография, КТ органов грудной клетки. Рекомендации по применению данных методов представлены ниже.

- В случае выявления неблагоприятных факторов, таких как ПСА более 20 нг/м, наличие в биопсийном материале опухоли с дифференцировкой 4 или 5 по Глисону (ISUP 2 - 5), а также пациентам с клиническими признаками костного метастазирования заболевания для выявления метастазов в костях (стадия M) рекомендуется проведение сцинтиграфию костей всего тела (остеосцинтиграфии) [110].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: исследование можно не проводить пациентам без клинических проявлений со стороны костной системы с уровнем ПСА < 10 нг/мл. При наличии симптомов (боль в костях) рекомендовано выполнять остеосцинтиграфию костей скелета не зависимо от уровня ПСА и дифференцировки опухоли [111].

- Рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости для исключения отдаленных метастазов у пациентов с РПЖ высокого риска прогрессирования (с суммой по шкале Глисона > 7, ПСА > 20 нг/мл, местнораспространенными опухолями) [165].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В сомнительных случаях по результатам остеосцинтиграфии рекомендовано проводить ПЭТ-КТ с 11C-холином, 18F-фторидом или МРТ всего тела, которые также позволяют диагностировать висцеральные метастазы [328].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).