Неметастатический кастрационно-резистентный РПЖ

Частое определение уровня ПСА у пациентов с РПЖ при проведении лечения с применением АДТ привело к более раннему выявлению биохимического прогрессирования. Приблизительно у одной трети из этих пациентов в течение двух лет возникнут костные метастазы, диагностируемые при сканировании костей [227].

У пациентов с развитием КРРПЖ и не определяемыми с использованием сканирования костей и КТ отдаленными метастазами, исходный уровень значения ПСА, скорость нарастания ПСА и время удвоения (ВУ) ПСА были связаны с показателями выживаемости до развития первого костного метастаза и ОВ [227, 228]. Эти факторы могут быть использованы при принятии решения о том, какие пациенты должны получать терапию для предотвращения развития метастатического заболевания.

В двух крупных рандомизированных исследованиях фазы III: PROSPER [229] и SPARTAN [230] - оценивалась безметастатическая выживаемость (ВБМ - выживаемость до появления отдаленных метастазов) как первичная конечная точка у пациентов с неметастатическим кастрационно-резистентный РПЖ (КРРПЖ, M0), которые получали лечение энзалутамидом** (PROSPER) по сравнению с плацебо или апалутамидом (SPARTAN) по сравнению с плацебо соответственно. Статус M0 устанавливали с помощью КТ и сканирования костей. В исследования были включены только пациенты с высоким риском развития метастазов с непродолжительным ВУ ПСА (<= 10 месяцев). В обоих исследованиях продемонстрировано значимое улучшение показателей ВБМ (PROSPER: медиана ВБМ составила 36,6 месяца в группе энзалутамида** по сравнению с 14,7 месяца в группе плацебо [ОР для метастазов или смерти 0,29; 95% ДИ: 0,24 - 0,35, p < 0,001]; SPARTAN: медиана ВБМ составила 40,5 месяца в группе апалутамида по сравнению с 16,2 месяца в группе плацебо [ОР для метастазов или смерти 0,28, 95% ДИ: 0,23 - 0,35, p < 0,001]). Время до симптоматического прогрессирования было достоверно выше при применении энзалутамида** (ОР 0,58; 95% ДИ: 0,46 - 0,72, p < 0,0001) и апалутамида по сравнению с плацебо (ОР 0,45; 95% ДИ: 0,32 - 0,63, p < 0,001). Токсичность терапии с применением нового класса препаратов была минимальной.

- Мониторинг ПСА раз в 3 месяца у мужчин при проведении АДТ рекомендуется для выявления биохимического прогрессирования до развития метастатической болезни [227, 228, 337].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- ВУ ПСА рекомендуется использовать при принятии решения о терапии пациентов с нмКРРПЖ [227, 228, 337].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: у пациентов с КРРПЖ и с отсутствием выявляемых метастазов ВУ ПСА является фактором, влияющим на риск появления отдаленных метастазов и общую выживаемость. ВУ ПСА <= 10 месяцев коррелирует с более высоким риском возникновения костных метастазов и смертностью.

- Пациентам с нмКРРПЖ высокого риска (ВУ ПСА <= 10 месяцев) рекомендуется назначение апалутамида или энзалутамида** в комбинации с АДТ [229, 230]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях III фазы с включением пациентов с нмКРРПЖ высокого риска (ВУ ПСА <= 10 месяцев) продемонстрировано значимое снижение риска развития метастазов при назначении апалутамида или энзалутамида** в комбинации с АДТ по сравнению с плацебо и ГТ. В обоих исследованиях было показано, что добавление ингибиторов андрогеновых рецепторов к АДТ не приводит к усугублению токсичности, частота НЯ 3 - 4 степени была низкой в обоих исследованиях.

При ВУ ПСА <= 10 месяцев назначение в следующих дозировках:

- апалутамид 240 мг раз в день перорально в комбинации с АДТ до прогрессии или развития непереносимой токсичности

- энзалутамид** 160 мг раз в день перорально в комбинации с АДТ до прогрессии или развития непереносимой токсичности

или смена гормональной терапии. -

При ВУ ПСА > 10 месяцев рекомендуется продолжение АДТ и динамическое наблюдение или смена гормонотерапии [227, 228, 337].