6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Частота развития туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции в 21 раз выше по сравнению с общей популяцией. ВИЧ-инфекция влияет на патогенез заболевания и может ухудшить прогноз течения туберкулеза, особенно в условиях иммуносупрессии. Туберкулез является ведущей причиной смерти ВИЧ-инфицированных. В связи с этим подходы по диагностике и лечению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных рассматриваются отдельно [162].

- При каждом обращении пациента с ВИЧ-инфекцией за медицинской помощью рекомендуется проводить скрининг клинических проявлений туберкулеза: кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела [163].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Для этиологической диагностики туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции рекомендуется применять методы, используемые при диагностике туберкулеза как моноинфекции [163, 164].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- У пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания рекомендуется при подозрении на туберкулез использовать "быстрые" молекулярно-генетические и культуральные методы диагностики и определения маркеров резистентности возбудителя туберкулеза, в связи с остропрогрессирующим характером развития туберкулеза [165 - 169].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при генерализованных формах туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции исследовать на выявление МБТ различные материалы, полученные от пациента (кровь, моча, мокрота, отделяемое из свищей, кал и т.д.) [169 - 170].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным пациентам с ТБ необходимо назначить антиретровирусную терапию (АРТ) для повышения эффективности лечения туберкулеза и снижения рисков развития летального исхода:

- при уровне CD4+ T-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл - в течение 2 недель от момента начала противотуберкулезной терапии,

- при уровне CD4+ T-лимфоцитов более 50 клеток/мкл - в течение 8 недель от момента начала противотуберкулезной терапии [171 - 174]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

- Пациентам с туберкулезным менингитом на фоне ВИЧ-инфекции (в том числе при уровне CD4+ T-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл) рекомендовано начать АРТ после стойкого купирования синдрома отека мозга [175 - 176].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

- При сочетании туберкулезного менингита с ВИЧ-энцефалопатией, доказанной виремией ВИЧ в ликворе (B22.0), рекомедуется назначать АРТ безотлагательно [176].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Эмпирическое назначение противотуберкулезных препаратов при подозрении на туберкулез у пациентов с ВИЧ-инфекцией рекомендуется в случае тяжелого состояния пациента для снижения риска летального исхода [163].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Пробная противотуберкулезная тест-терапия с применением четырех противотуберкулезных препаратов для лечения лекарственно чувствительного туберкулеза (с обязательным включением рифампицина** или рифабутина**) назначается при тяжелом состоянии пациента. Состояние должно быть расценено как "тяжелое" при наличии хотя бы одного из следующих четырех признаков: невозможность передвигаться без посторонней помощи, частота дыхания 30 в минуту и более, частота сердечных сокращений 120 в минуту и более, лихорадка 39 °C и выше. Оценка результатов пробной противотуберкулезной тест-терапии проводится не позднее 10 - 14 дня от ее начала, основываясь на динамике симптомов интоксикации, в первую очередь, по динамике снижения температуры тела.