Приложение N 16. Заявление (форма)

Приложение N 16

к Инструкции по составлению,

уточнению и использованию списков

участников общероссийского голосования

по вопросу одобрения изменений

в Конституцию Российской Федерации

(форма)

	В участковую комиссию участка для голосования N
	В участковую комиссию участка для голосования N

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня в список участников голосования на общероссийском

голосовании по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской

Федерации 1 июля 2020 года по месту жительства на участке для

┌─┬─┬─┬─┐

голосования N │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации

(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Подтверждаю, что ранее не получал(а) бюллетень для голосования на общероссийском голосовании по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации 1 июля 2020 года.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения участниками голосования бюллетеня для голосования.

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)

Приложение N 15. Книга списка участников голосования по участку для голосования Приложение N 17. Акт о передаче командиру воинской части книги (книг) списка участников голосования участка для голосования, образованного для проведения общероссийского голосования