Приложение N 18. Заявление (форма)

Приложение N 18

к Инструкции по составлению,

уточнению и использованию списков

участников общероссийского голосования

по вопросу одобрения изменений

в Конституцию Российской Федерации

(форма)

Дата проведения голосования вне помещения для голосования "__" июня 2020 года

Рисунок

(не приводится)

Переносной ящик для голосования N ________

В УИК участка для голосования N ____ от __________________

___________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего либо находящегося по адресу: ______

___________________________

Паспорт: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования, прошу предоставить мне возможность проголосовать вне помещения для голосования.

Бюллетень для голосования получил(а)

V

_____________

(подпись)

-------------------------------------------------------------------------------------------------