3.4. Лекарственное лечение

ХТ, при наличии показаний, после хирургического вмешательства или при выявлении клинических симптомов прогрессирования ЗНО тела матки начинают не позднее чем через 60 дней.

- У молодых пациенток с начальным (неинвазивным) высокодифференцированным РТМ рекомендуется гормональное лечение с сохранением фертильности [25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий:

- Лечение целесообразно проводить в медицинских организациях, имеющих опыт такого лечения.

- Пациентки должны быть информированы о рисках, связанных с консервативным лечением с сохранением фертильности, в частности, о высокой частоте рецидивов, а также о необходимости удаления матки в будущем (после родов или при достижении возраста, когда планирование беременности неактуально).

- Применяют внутриматочную спираль не менее 6 месяцев с #левоноргестрелом (52 мг) +/- препараты из группы аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, медроксипрогестерон** (400 - 600 мг/сут) или мегэстрол (160 - 320 мг/сут) [103].

- Для оценки эффективности лечения рекомендуется проведение гистологического исследования эндометрия каждые 3 мес. Через 6 месяцев после начала гормонотерапии проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. В отсутствие полного ответа через 6 - 12 месяцев от начала гормонотерапии показано хирургическое лечение.

- При достижении полного ответа рекомендуется реализация репродуктивной функции в кратчайшие сроки, возможно применение вспомогательных репродуктивных технологий. После родов предлагается профилактическая гистерэктомия.

- До выполнения профилактической гистерэктомии показано наблюдение у врача-онколога, гистологическое исследование эндометрия проводят каждые 6 месяцев [29 - 32].

- Химиотерапия (ХТ) рекомендуется при РТМ III - IV стадий после операции и неэндометриальном РТМ всех стадий (кроме муцинозного рака) [11, 27, 48, 49, 104 - 108].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: проводится обычно 6 курсов ХТ. Применяют следующие режимы:

- доксорубицин** 60 мг/м² в 1-й день и #цисплатин** 50 мг/м² в 1-й день каждые 3 нед; [104, 105]

- #паклитаксел** 175 мг/м² в 1-й день и #карбоплатин** AUC 5 - 6 в 1-й день каждые 3 нед; [106]

- #паклитаксел** 175 мг/м² в 1-й день и #цисплатин** 50 или 75 мг/м² в 1-й день каждые 3 нед. [107, 108]

- ХТ рекомендована в 1-й линии лечения прогрессирования РТМ (6 курсов либо до прогрессирования или возникновения непереносимой токсичности) [50 - 56, 104 - 112]. Схемами выбора являются комбинации на основе соединений платины и таксанов.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: применяют следующие режимы:

- #паклитаксел** 175 мг/м² в/в 3 ч в 1-й день и #цисплатин** 50 или 75 мг/м² в/в 2 ч в 1-й день каждые 3 нед; [107, 108]

- #паклитаксел** 175 мг/м² в/в 3 ч в 1-й день и #карбоплатин** AUC 6 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 нед; [106, 109]

- доксорубицин** 60 мг/м² в/в 15 - 30 мин в 1-й день и #цисплатин** 50 мг/м² в/в 2 ч в 1-й день каждые 3 нед; [104, 105]

- ифосфамид** 1600 мг/м² в/в 2 ч в 1 - 3-й дни и #паклитаксел** 135 мг/м² в/в 3 ч в 1-й день (+ месна** из расчета 120% от дозы #ифосфамида** в/в одновременно с ним в 1 - 3-й дни) при поддержке #филграстимом** подкожно в дозе 5мг/кг/сут ежедневно через 24 - 72 ч после последнего дня ХТ (предпочтительный режим для карциносарком матки); [110]

- #паклитаксел** 175 мг/м² в/в 3 ч в 1-й день, #карбоплатин** AUC 5 в/в 1 ч в 1-й день каждые 3 нед и #трастузумаб** 8 мг/кг в 1-е введение, далее 6 мг/кг в/в 30 - 90 мин каждые 3 нед (для пациентов с HER2/neu-позитивным серозным раком эндометрия); [111]

- #цисплатин** 20 мг/м² в/в 2 ч в 1 - 5-й дни и ифосфамид** 1500 мг/м² в/в 2 ч в 1 - 5-й дни в/в 1-часовая инфузия (+ месна** из расчета 100% от дозы #ифосфамида** в/в одновременно с ним в 1 - 5-й дни) каждые 3 нед (возможно применение при карциносаркомах матки). [112]

Для серозного подтипа рака эндометрия при диссеминированном процессе и прогрессировании рекомендовано определение HER2/neu-статуса в опухолевом образце.

- При позднем рецидиве (>= 2 года) РТМ рекомендовано проведение повторной биопсии для определения рецепторного статуса опухоли [113].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- При выявлении в опухоли гормональных рецепторов у пациентов с РТМ при позднем рецидиве (>= 2 года) рекомендуется назначение гормональной терапии [69, 114 - 118, 122].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: применяют следующие режимы гормональной терапии при позднем (>= 2-х лет) рецидиве РТМ (применяются до прогрессирования или непереносимой токсичности):

- медроксипрогестерон** 200 мг/сут внутрь ежедневно; [115]

- мегэстрол** 160 мг/сут внутрь ежедневно; [123]

- #тамоксифен** 20 мг внутрь 2 раза в сутки ежедневно; [116]

- #летрозол** 2,5 мг/сут внутрь ежедневно; [117]

- #анастрозол** 1 мг/сут внутрь ежедневно; [117]

- #эксеместан** 25 мг/сут внутрь ежедневно. [118]

- Пациентам с лейомиосаркомой матки I стадии рекомендуется динамическое наблюдение после проведенного радикального хирургического лечения [119].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2)

- ХТ рекомендуется при лейомиосаркоме, эндометриальной стромальной саркоме матки высокой степени злокачественности и недифференцированной саркоме матки всех стадий [63 - 67, 120 - 121].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: применяют следующие режимы:

- #доксорубицин** 75 мг/м² в/в струйно каждые 3 нед (режим предпочтителен для лейомиосаркомы матки, возможно назначение ослабленным пациентам); [120]

- #гемцитабин** 900 мг/м² в/в 90 мин в 1-й и 8-й дни и #доцетаксел** 100 мг/м² в/в 1 ч в 8-й день при поддержке # филграстим** 150 мкг/м² подкожно с 9-го по 15-й дни (после дистанционного облучения малого таза целесообразно редуцировать дозу #гемцитабина** до 675 мг/м², #доцетаксела** до 75 мг/м², возможно использование пролонгированной формы # филграстима**); [121]

- доксорубицин** 50 мг/м² в/в 15 мин в 1-й день и #ифосфамид** 5000 мг/м² в/в 24-часовая инфузия в 1-й день (+ #месна** из расчета 120% от дозы #ифосфамида** в/в одновременно с ним) каждые 3 нед [63];

- #доксорубицин** 60 мг/м² в/в в 1-й день и #дакарбазин** 750 мг/м², растворенный вместе с #доксорубицином**, в/в 96-часовая инфузия каждые 3 нед [64];

- #гемцитабин** 1800 мг/м² в/в 3-часовая инфузия и #дакарбазин** 500 мг/м² в/в 20 мин каждые 2 нед (всего 12 курсов) [65];

- #гемцитабин** 800 мг/м² в/в 90 мин в 1-й и 8-й дни и #винорелбин** 25 мг/м² в/в 6 - 10 мин в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед [66].

- Гормональная терапия рекомендуется при диссеминированных формах эндометриальной стромальной саркомы матки низкой степени злокачественности и гормонопозитивной лейомиосаркоме матки [69, 122].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: применяют следующие режимы (применяются до прогрессирования или непереносимой токсичности):

- #летрозол** 2,5 мг/сут внутрь ежедневно [69];

- #анастразол** 1 мг/сут внутрь ежедневно [69];

- #эксеместан** 25 мг/сут внутрь ежедневно; [118]

- мегестрол** 160 мг внутрь 2 раза в сутки ежедневно; [123]

- медроксипрогестерон** 200 мг/сут внутрь ежедневно; [115]

- #гозерелин** 3,6 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней ежедневно [69];

- #бусерелин** 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней ежедневно [69];

- #лейпрорелин** 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней ежедневно [69].

- При прогрессировании РТМ после 1-й линии ХТ рекомендуется применение 2-й линии ХТ (6 курсов ХТ либо до прогрессирования или непереносимой токсичности) [124 - 130, 70, 84].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: применяют следующие режимы:

- #ифосфамид** 1,2 г/м² в/в 2 ч 1-часовая инфузия в 1 - 5-й дни каждые 4 нед (+ месна** 300 мг/м², но не более чем 120% от дозы #ифосфамида**, в/в каждые 4 часа - 3 дозы, в 1 - 5-й дни); [141]

- #топотекан** 1,5 мг/м² в/в 30 мин с 1-го по 5-й дни каждые 3 нед [70];

- #паклитаксел** 175 мг/м² (с редукцией дозы, по показаниям) в/в 3 ч в 1-й день каждые 3 нед или 80 мг/м² в/в в 1, 8 и 15-й дни каждые 3 нед; [127, 128, 129, 130]

- #оксалиплатин** 130 мг/м² 2 ч каждые 3 нед; [126]

- доксорубицин** 40 или 50 мг/м² в/в 1 ч каждые 4 нед [71, 125];

- доксорубицин** 50 мг/м² в/в 15 - 30 мин каждые 4 нед; [124]

- #бевацизумаб** 15 мг/кг в/в 30 - 90 мин каждые 3 нед. [124]

При рецидиве более чем через 6 месяцев после окончания первичного лечения, возможно повторение 1-й линии ХТ (включая в схему химиопрепараты на основе платины). Если пациентке ранее проводилась ДЛТ, дозы #паклитаксела**, #ифосфамида** и #гемцитабина** как в монорежиме, так и в комбинациях целесообразно редуцировать на 20%. [84]

- При прогрессировании лейомиосаркомы, эндометриальной стромальной саркомы матки высокой степени злокачественности и недифференцированной саркомы матки рекомендована как монохимиотерапия, так и неиспользованные режимы 1-й линии [75 - 81, 131].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: применяют следующие препараты и режимы ХТ;

- #дакарбазин** 1200 мг/м² в/в 20 - 30 мин каждые 3 нед (всего 8 курсов); [131]

- #гемцитабин** 1000 мг/м2 1, 8, 15-й дни каждые 4 недели [65, 66, 143 - 144];

- #эпирубицин** 75 мг/м 2 в/в струйно каждые 3 нед [75, 144];

- #ифосфамид** 1200 мг/м² в/в 2 ч в 1 - 5-й дни каждые 4 нед (+ месна** 300 мг/м² но не более, чем из расчета 120% от дозы #ифосфамида** в/в в 1 - 5й дни); [141]

- доксорубицин** 50 - 60 мг/м² в/в 1 ч каждые 3 нед; [142]

- #пазопаниб** 800 мг/сут внутрь ежедневно [147]

- #темозоломид** 50 - 75 мг/м²/сут внутрь в течение 6 из 8 нед или 150 - 300 мг/м²/сут внутрь в 1 - 5-й дни каждые 4 нед; [132]

- #эрибулин** 1,4 мг/м² в/в 2 - 5 мин в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед; [133]

- #трабектедин** 1,5 мг/м 2 в/в 24-часовая инфузия каждые 3 нед (при

- лейомиосаркоме матки ранее должны применяться антрациклины); [145, 146, 147]

- #доцетаксел** 36 мг/м² в/в 1 ч 1, 8 и 15-й дни каждые 4 нед. [81]

#Пазопаниб**, #темозоломид** и #эрибулин** применяют при прогрессировании на фоне цитостатической терапии. [133, 132]