3.2.3 Лечение пациентов с РПЧ и высоким риском развития метастазов в тазовые лимфоузлы, а также увеличенными тазовыми лимфоузлами

Метастазы в тазовые лимфоузлы выявляются только у пациентов с поражением паховых лимфоузлов. Риск метастазов в тазовые лимфоузлы при 2 - 3 паховых метастазах составляет 23%, > 3 паховых метастазов - 56%. Экстранодальная экстензия метастазов в паховые лимфоузлы повышает риск развития тазовых метастазов до 30% [54, 55].

- Рекомендуется пациентам с РПЧ и высоким риском метастазов в тазовые лимфоузлы (экстранодальное распространение опухоли, метастазы в 3 и более паховых лимфоузла) выполнять двухстороннюю тазовую лимфодиссекцию для профилактики метастазирования. Оптимальные границы тазовой лимфодиссекции при РПЧ не определены; в большинстве случаев в качестве анатомических ориентиров, ограничивающих объем лимфодиссекции, используются: бифуркация общей подвздошной артерии - сверху, вход в бедренный канал - снизу, бедренно-половой нерв - латерально, боковая стенка мочевого пузыря - медиально, запирательная мышца - сзади. Тазовая лимфодиссекция может выполняться одномоментно с вмешательством на первичной опухоли и пахово-бедренной лимфодиссекцией или на втором этапе хирургического лечения [47, 54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами, потенциально являющимся кандидатами для хирургического лечения, проведение неоадъювантной химиотерапии (см. раздел 3.3). При противопоказаниях к цитостатическому лечению неоадъювантная химиотерапия не проводится. [52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами с ответом на неоадъювантную химиотерапию, позволяющим техническое удаление метастазов, двухсторонняя тазовая лимфодиссекция. Тазовая лимфодиссекция может выполняться одномоментно с вмешательством на первичной опухоли и пахово-бедренной лимфодиссекцией или на втором этапе хирургического лечения. [43, 44, 47, 55].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами с прогрессированием после проведения неоадъювантной химиотерапии назначение химиотерапии второй линии [18, 47 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проведение химиолучевой терапии пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами, не являющимся кандидатами для хирургического лечения для достижения ремиссии [47 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).