3.1. Принципы проведения лучевой терапии

При проведении лучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала, целесообразно использовать следующие принципы с целью достижения максимальной эффективности лечения [18 - 20]:

1. дистанционная лучевая терапия проводится ежедневно, фотонами 6 - 18 МэВ;

2. оптимальным методом является трехмерная конформная лучевая терапия (3DCRT), или модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).

3. предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение КТ и МРТ исследований, давность которых к моменту начала лечения не должна превысить 30 дней. На основании представленных данных формируется план облучения;

4. объем облучения включает в себя первичную опухоль и регионарные лимфоузлы;

5. объем облучения на зону регионарного метастазирования должен включать пресакральные, параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные, нижние брыжеечные, паховые лимфоузлы;

6. верхняя граница поля облучения локализуется на уровне L5-S1 позвонков;

7. нижняя граница поля облучения - 2,5 см ниже дистального края первичной опухоли;

8. на первом этапе проводится лучевая терапия РОД 1,8 - 2 Гр, СОД 40 - 46 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования;

9. на втором этапе проводится буст на зону исходно определявшихся очагов заболевания;

10. буст проводится с РОД 1,8 - 2 Гр, СОД зависит от исходной распространенности заболевания (СОД 50 - 54 Гр при T1-T2, СОД 56 - 60 Гр при T3-T4);

11. начинается дистанционная лучевая терапия с объемного 3D планирования и выполняется по технологии конформной лучевой терапии (3DCRT и ее вариантов);

12. точность воспроизведения условий лучевой терапии контролируется с помощью системы портальной визуализации в мегавольтном пучке линейного ускорителя электронов - OBI (on board imager) и использования конического киловольтного пучка рентгеновского излучения - (CBCT);

13. при технической доступности возможно дополнение курса лучевой терапии использованием локальной гипертермии после СОД 16 Гр 2 раза в неделю с интервалом 72 часа при температуре 41 - 43 °C в течение 60 минут, всего 4 - 5 сеансов;

14. при технической доступности возможно применение дистанционной лучевой терапии протонами/тяжелыми ионами, энергией 250 МэВ, с использованием протонных комплексов;

15. допустимо по решению мультидисциплинарной команды использование стереотакстического лучевого воздействия при лечении олигометастатического заболевания.

- Рекомендуется, при технической доступности, для снижения частоты побочных эффектов лечения и снижения частоты вынужденных перерывов в курсе лечения использовать интенсивно-модулированную (IMRT) лучевую терапию в лечении пациентов плоскоклеточным раком анального канала [19, 21 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: использование IMRT в лечении пациентов плоскоклеточным раком анального канала позволяет значительно снизить негематологическую токсичность лечения, снизить число вынужденных перерывов в курсе лечения.

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при проведении лучевой терапии включать в объем облучения паховые лимфатические узлы вне зависимости от стадии по параметру T и N первичной опухоли с профилактической целью [25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, проводить курс химиолучевой терапии без запланированных перерывов с целью повышения эффективности лечения [28 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: проведение перерывов достоверно снижает эффективность проводимого химиолучевого лечения и снижает вероятность полного ответа после химиолучевой терапии.

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, перерывы в курсе химиолучевой терапии проводить только при выявлении осложнений не ниже III степени по шкалам RTOG (общие критерии токсичности группы радиационной терапии в онкологии, Приложение Г2) и/или NCI-CTCAE (Общие критерии токсичности Национального Института Рака США, Приложение Г3) - перерывы в курсе химиолучевой терапии могут значительно снизить эффективность лечения [28 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: осложнения более низкой степени должны купироваться консервативно, не представляют угрозы для жизни пациента и не должны быть причиной изменения исходного плана лечения. Данные правила являются общепринятыми для различных методов комбинированного лечения злокачественных новообразований и не требуют изучения в рамках клинических исследований. Вид и степень осложнений, послуживших причиной вынужденного перерыва в курсе лечения, должны быть обязательно задокументированы.