3.1. Предоперационное лечение

- Рекомендуется с целью улучшения локального контроля заболевания проводить предоперационную лучевую или химиолучевую терапию всем пациентам со следующими стадиями рака прямой кишки: cT_любоеN_1-2M₀ рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, cT_2-4N₀M₀ рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, cT_3c-4N₀M₀ рак среднеампулярного отдела прямой кишки, cT_любоеN₂M₀, cT_4b-N_0-2M₀ рак верхнеампулярного отдела прямой кишки [56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: для пациентов с другими стадиями рака прямой кишки см. разделы рекомендаций по хирургическому лечению рака прямой кишки и лечению метастатического рака прямой кишки.

- Рекомендуется пациентам с раком прямой кишки с резектабельными отдаленными метастазами и благоприятным прогнозом с целью улучшения локального контроля рассматривать проведение предоперационной лучевой терапии по показаниям, аналогичным таковым для неметастатического рака прямой кишки (cT_любоеN_1-2M₁ рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, cT_2-4N₀M₁ рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, cT_3c-4N₀M₁ рак среднеампулярного отдела прямой кишки, cT_любоеN₂M_1, cT_4b-N_0-2M₁ рак верхнеампулярного отдела прямой кишки) [58 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В остальных ситуациях решение о проведении лучевой терапии пациентам метастатическим раком прямой кишки принимается индивидуально, с учетом прогноза заболевания, наличия симптомов со стороны первичной опухоли.

- Рекомендуется использование следующих режимов лучевой и химиолучевой терапии пациентам раком прямой кишки, которым показан данный метод лечения:

1. курс дистанционной конформной лучевой терапии. РОД на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр в течение 5 последовательных дней или

2. курс дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами. Лучевая терапия РОД 1,8 - 2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования. СОД 50 - 54 Гр на первичную опухоль. Лечение ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6 - 18 МэВ [56, 57, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Незначительные вариации СОД возможны с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации. Объем облучения на зону регионарного метастазирования должен включать пресакральные, параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные, нижние брыжеечные лимфоузлы. Начинается дистанционная лучевая терапия с объемного 3D-планирования и выполняется по технологии конформной лучевой терапии. Предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение КТ и МРТ исследований, на основании чего формируется план облучения. Точность воспроизведения условий лучевой терапии контролируется с помощью системы портальной визуализации. Возможно проведение лучевой терапии на протонных ускорителях энергией 70 - 250 МэВ с использованием протонных комплексов.

В сравнении с послеоперационной химиолучевой терапией эффективность предоперационной химиолучевой терапии выше, а токсичность меньше, поэтому применение послеоперационной лучевой терапии (54 Гр по 1,8 - 2 Гр за фракцию на фоне терапии фторпиримидинами (табл. 2)) допустимо только у пациентов, которым по каким-либо причинам такое лечение не было выполнено на дооперационном этапе или при выявлении положительного циркулярного края резекции после хирургического лечения.

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком прямой кишки, пролонгированные курсы лучевой терапии проводить на фоне химиотерапии фторпиримидинами, с целью повышения эффективности лечения [62 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Возможные варианты химиотерапии в режимах неодъювантной химиолучевой терапии представлены в таблице 2.